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4.预后评估
4.1临床指标
有多个基于客观临床指标的预测评分可有效预测评估急性PE患者的预后。其中，肺栓塞严重指数(PESO是至今最被充分证实的。
4.2超声心动图和CT对右心室的影像学评估
25%PE患者的超声心动图发现右室功能不全征象，但这种征象具有异质性，且很难被标化。然而，超声心动图评估右室形态和功能对预后分层仍有帮助。超声心动图评估PE风险的指标包括右室扩大，右室/左室直径比值增高，右室游离壁运动功能减退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)下降，或综合以上表现。除右室功能不全，超声心动图还可明确有无卵圆孔水平右向左分流以及右心栓子，此两种情况都和急性PE患者死亡率增加相关。
CT观察四腔心形态时若发现右室扩大(舒张末期直径，与左室相比较)，提示右室功能不全。
4.3实验室检查、标记物和合并症
右室压力超负荷可致心肌过度牵拉，导致B型利钠肽(BNP)或N-末端B型利钠肽(NT-proBNP)释放。急性PE时血浆BNP水平反应右室功能不全的程度。在血压正常的PE患者，BNP和NT-proBNP的水平对早期死亡率的阳性预测价值较低。然而，低水平BNP和NT-proBNP可预测患者短期转归良好，阴性预测价值较高。
死于大块肺栓塞的患者常出现右室透壁梗死，这些患者尸检发现冠状动脉通畅。血浆肌钙蛋白升高在PE患者中有报道，且与预后不良相关。心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP)是一种心肌损伤早期标志物，已被发现对PE的预后有预测价值。
在许多注册登记研究和队列研究，包括影像学表现、实验室检查和临床发现的一项或多项都曾被多次测试用以提高PE危险分层的科学性。如在一项纳入1006名血压正常的急性PE患者溶栓治疗的随机临床试验中，肌钙蛋白阳性就是其中的纳入标准之一。随机接受标准化抗凝治疗的患者7天内死亡或血流动力学失代偿的比例为5.6%。
4.4预后评估策略
急性PE早期预后评估(住院期间或30天内)应包括PE相关风险、患者临床状态和合并症。
5.急性期治疗
5.1抗凝
急性PE患者抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发或致命性VTE。标准的抗凝疗程至少为3个月。在此期间，急性期治疗为在前5-10天应用肠外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠)。随后可以选择维生素K拮抗剂维持治疗，该药起始治疗时需与注射用肝素进行重叠;也可以应用新型口服抗凝药物重叠治疗，如达比加群酯或依度沙班。还可以直接选用利伐沙班或阿脈沙班起始口服治疗，或者在应用普通肝素，低分子量肝素或磺达肝葵钠1-2天后换用上述药物。在后者的情况下，急性期治疗如果选用利伐沙班应在初始3周内应增加剂量，如果选用利伐沙班则在初始7天内增加剂量。
临床研究结果证实，应用新型口服抗凝药物治疗VTE的临床疗效非劣效于肝素/VKA，就严重出血事件来讲，可能比后者更安全。目前随着治疗指南的发表，利伐沙班、达比加群酯和阿哌沙班在欧洲已被批准用于治疗VTE;依度沙班目前在审批中。新型口服抗凝药物的临床应用经验有限，但仍然在不断的积累过程中。
5.2溶栓治疗
相比单独应用普通肝素，急性PE溶栓治疗可以更快的恢复肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可以使肺动脉压力和阻力快速下降，同时可以改善右心室功能。
在应用链激酶或尿激酶溶栓治疗时应停用普通肝素，但如果应用rtPA则可以继续使用普通肝素。在溶栓治疗开始时，应用低分子量肝素或磺达肝葵钠的患者,应在停止注射低分子量肝素(每天两次)12小时后，或者停止注射低分子量肝素或磺达肝葵钠(每天1次)24小时后后再使用普通肝素。考虑到溶栓治疗的出血风险及其可能终止或逆转肝素抗凝效果，溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几个小时，再改用低分子肝素或磺达肝癸钠似乎更为合理。
5.3血栓切除术
肺血栓切除术是一个相对简单的操作技术。有研究证实，在血流动力学出现障碍前，快速进行系统性及个体化适应症评估后的围手术期病死率为6%或者更少。术前溶栓会增加出血风险，但并不是栓子切除术的绝对禁忌症。
5.4经皮导管介入治疗
介入治疗的目的是通过清除阻塞主肺动脉的血栓，从而使右心室功能恢复，进而改善症状和生存率。对于有溶栓治疗绝对禁忌症的患者，介入治疗可以选择:1)猪尾导管或漂浮导管碎栓术;2)运用流体动力导管装置行流变血栓切除术;3)运用负压导管行导管血栓抽吸术;4)血栓旋磨切除术。另外，没有溶栓绝对禁忌症的患者，首选经导管局部溶栓。
5.5静脉滤器
在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后仍然复发的急性复发性PE患者可以选择静脉滤器植入术。观察性研究表明，静脉滤器植入可能减少PE急性期病死率，减少VTE复发风险。 |
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