肺栓塞，要靠评分别靠猜| 一页手册·协和八

小编按：在最新的肺栓塞（PE）指南中，PE的诊疗是通过一系列评分实现的，看见这么一串英文的名称英文的表是不是晕了呢？我们来一起学习一下吧！回复“肺栓塞”可查看本文哦！

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评估肺栓塞可能性

简化的Wells评分和Geneva评分

表1 Wells评分原版&简化版

表2 Geneva评分原版&简化版

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评估预后

简化的肺栓塞严重程度评分

表3 简化的PESI评分

简化的肺栓塞严重程度评分——PESI评分（pulmonary embolism severity index）， 并纳入了危险分层，使中危患者的界定进一步清晰化。简化PESI只包括年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉率≥110 次/min、收缩压<100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）和动脉血氧饱和度 <90% 共6个评分项目，每项计1分，共计6分。sPESI 评分 0 分提示 30 d 的病死率为 1.0%：≥ 1 分提示 30 d 的病死率为 10.9%。

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治疗策略

危险分层

表4 危险分层

危险分层整合了临床严重程度评分（PESI）、心脏超声、CT和心脏生物标志物，来确定患者的危险分层水平，并据此决定下一步的诊断和治疗策略。

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总结：诊断治疗流程

急性肺栓塞的诊断治疗流程（如图所示）

• 怀疑是急性肺栓塞的病人，第一需要判定患者的基本生命体征是否是稳定的，这在所有的急诊中都是首先需要关注的问题。 根据是否存在休克或低血压，将怀疑急性PE的患者分为高危和其他。对于高危患者，强调尽早行CTPA明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗（证据级别：IB）；对于存在溶栓禁忌或溶栓失败的，可以行外科肺动脉血栓切除术（证据级别：IC），也可以行经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（证据级别：IIa C）。
  

• 对于怀疑急性肺栓塞的患者，如果一般情况还好，血流动力学稳定，再根据sPESI 将急性肺栓塞非高危患者进一步分为中危和低危。中危即sPESI≥1，低危sPESI=0（如果sPESI=0，心脏生物标记物升高或者有右心功能不全指征的时候，仍分级到中低危组）。中高危患者强调行CTPA明确诊断，抗凝治疗的同时需密切监测，早期发现血流动力学失代偿征象，以便及时开始补救性再灌注治疗（证据级别：IC）：中低危患者可以先行D-Dimer检查，D-Dimer阳性者，再进一步行CTPA。
  

• 而对于低危的患者，可以考虑早期出院门诊随诊治疗。

Tip1——抗凝

不论是在急性期抗凝还是长期抗凝方面，新版指南都推荐了新型口服抗凝药物，即达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（依度沙班在二级预防上临床证据不足，暂未推荐使用）。新型口服抗凝药不仅在抗凝有效性方面不劣于华法林，而且在大出血等安全性终点事件方面似乎还优于华法林。此外，新版指南提高了阿司匹林在急性肺栓塞二级预防中的地位，对于不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药物的患者，可以考虑口服阿司匹林进行预防（证据级别：IIb B）。

Tip2——校正年龄后的D-Dimer值

新版指南引入校正年龄后的D-Dimer值。D-Dimer水平随着年龄增长而自然增加。对于年龄<50岁的患者，D-Dimer的标准界值为500μg/L：对于年龄≥50岁的患者，新版指南推荐使用年龄校正的界值：年龄×10 μg/L（以65岁患者为例，D-Dimer界值为650μg/L）。

参考文献

1. Konstantinides, S. V., et al. (2014). '2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.' Eur Heart J 35(43): 3033-3069, 3069a-3069k.

2. 熊长明, et al. (2014). '2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读.' 中国循环杂志(11): 864-866

作者：安懿婷
审阅：北京协和医院 呼吸科 张力教授
编辑：昨叶何草