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一名 41 岁的男子因 3 周的呼吸困难病史到急诊科就诊。他最近完成了一个治疗疑似肺炎的抗生素疗程。就诊当天，他因背部右侧隐隐作痛而醒来。他的病史在其他方面并不显著。他的心率为每分钟 88 次，血压为 149/86 mmHg，呼吸频率为每分钟 18 次，体温 37℃，在呼吸环境空气时氧饱和度为 95%。他的胸部听诊显示正常的呼吸音和正常的心音。腿部检查是正常的。他的肌酐和肌钙蛋白水平在正常范围内，胸部 X 光片正常。医生的隐含评估是肺栓塞的可能性大于 15%。D-二聚体水平为 2560 ng/mL。您将如何评估该患者肺栓塞，您将如何处理此病例？栓塞性静脉血栓被捕获在分支的肺脉管系统内时，就会发生肺栓塞。这些血栓通常在腿部或骨盆静脉内形成，大约一半的深静脉血栓栓塞到肺部。全球肺栓塞的年发病率约为千分之一。尽管接受肺栓塞治疗的患者中有近 20% 会在 90 天内死亡，但肺栓塞并不是死亡的常见原因，因为它经常与其他严重疾病（例如癌症、脓毒症或导致住院的疾病）并存，或与其他事件，如手术。与未确诊肺栓塞相关的真实死亡率估计低于 5%，但肺栓塞的恢复与并发症有关，如抗凝治疗导致的出血、复发性静脉血栓栓塞、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、和长期心理困扰。大约一半接受肺栓塞诊断的患者在 1 年后出现功能和运动受限（称为肺栓塞后综合征）并且有肺栓塞病史的患者的健康相关生活质量下降与匹配的对照相比。因此，肺栓塞的及时诊断和专家治疗非常重要。 临床关键点 肺栓塞是一种常见的诊断，可能与复发性静脉血栓栓塞、抗凝治疗引起的出血、慢性血栓栓塞性肺动脉高压和长期心理困扰有关。少数接受肺栓塞评估的患者可从胸部成像（如计算机断层扫描）中获益。初始治疗以肺栓塞的高危、中危或低危分类为指导。大多数患者患有低风险肺栓塞，他们可以在家中使用直接口服抗凝剂进行治疗。急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗。无限期继续治疗的决定取决于相关的复发性静脉血栓栓塞风险的降低是否超过了出血风险的增加，并且应考虑患者的偏好。急性肺栓塞后应对患者进行纵向随访，以评估呼吸困难或功能受限，这可能表明肺栓塞后综合征或慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发展。 策略和证据 肺栓塞的相关检查 也许肺栓塞检测最具挑战性的方面是知道何时进行检测。肺栓塞的常见症状是疲劳、呼吸困难、胸痛、头晕、咳嗽、出汗、发热和咯血。队列研究的荟萃分析表明，呼吸困难、制动、近期手术、活动性癌症、咯血、既往静脉血栓栓塞或晕厥史与肺栓塞的可能性增加有关。如果患者对另一种诊断为呼吸系统疾病的治疗似乎没有反应，也应考虑进行肺栓塞检测，因为最初的误诊很常见。在北美，每 20 名在急诊室接受肺栓塞检测的患者中只有 1 名患者被诊断出肺栓塞。这种流行率在 20 年内一直保持稳定，比欧洲患者报告的流行率低四倍。既定指南未规定哪些患者应接受肺栓塞检测。定性研究表明，医生规范和当地文化是决定检测肺栓塞的主要驱动因素。基于评估的肺栓塞临床概率排除诊断的无创检查在安全减少计算机断层扫描 (CT) 的使用方面极为有效，导致只有 30% 至 40% 的疑似肺栓塞患者随后接受诊断成像。 门诊或急诊科患者肺栓塞检查概述。 在医生隐含地认为他们的患者不太可能患有肺栓塞的情况下（估计的可能性，<15%），大型队列研究表明，肺栓塞排除标准 (PERC) 规则可以安全地排除肺栓塞。栓塞，无需进一步的诊断成像。然而，在实践中，隐含估计通常会高估肺栓塞的概率，这可能会限制 PERC 规则的使用。医师应熟悉经过验证的决策规则，以指导使用D-二聚体测试。在结构化临床概率评分较低的患者中——Wells 评分为 4.0 或更低（在北美接受测试的患者中有 80% 发现)、修订后的日内瓦评分为 10 分或更低（评分范围为 0 至 22，评分越高表明肺栓塞的可能性越大），以及简化的日内瓦评分为 4 或更低（评分范围为 0 至 9 , 得分越高表明肺栓塞的可能性越大) -当使用制造商推荐的临界值时，可以根据D-二聚体水平安全地排除肺栓塞（敏感性为 98% 至 99%；特异性为 37% 至 40%）。图 1提供了评分系统及其使用的其他详细信息。来自不同D-二聚体测定的较早数据表明，D-二聚体水平低于 500 ng/mL 可用于在不考虑临床危险因素的情况下排除肺栓塞，但需要更多数据来证实该方法与当前检测方法以及相对于当前推荐策略的有效性。D-二聚体检测对 2019 年冠状病毒病 (Covid-19) 患者的诊断准确性保持不变。较新的方法已经调整了排除肺栓塞的D-二聚体阈值，并已针对D-二聚体测定进行了验证，制造商推荐的截止值相当于 500 ng/mL。这些策略包括针对19.20岁调整的D-二聚体水平（报告的年龄调整方法的敏感性范围为 97% 至 99%，特异性范围为 42% 至 47% 17）或根据 YEARS 算法调整排除肺栓塞（敏感性，96 至 98%；特异性，54 至 61% 17）或 Wells 评分（敏感性，93 至 97%；特异性，61 至 67% ）。缺乏对肺栓塞患者的各种D-二聚体策略进行比较的随机试验。 考虑到辐射暴露的潜在危害，诊断成像仅用于根据决策规则不能排除肺栓塞的患者。CT 肺血管造影通常是最及时和最容易获得的成像技术；然而，为了尽量减少年轻患者的肺部和乳腺组织照射，通气-灌注单光子发射 CT (SPECT) 是一种低辐射选择。CT 筛查假阳性结果的发生率因提供者而异，可能高达 5%。在因怀疑肺栓塞而进行的 CT 检查结果正常后 3 个月内，1.2% 的患者被诊断为静脉血栓形成。相比之下，通气-灌注 SPECT 的诊断性能尚未得到很好的确定。许多因无关疾病住院的患者也接受了肺栓塞检测；指导这些患者使用D-二聚体的证据较少。尽管D-二聚体水平对于检测住院患者可能仍然高度敏感，但它们在排除肺栓塞方面的用处不大，因为在疾病期间和手术后水平通常会升高。 治疗 初期管理 风险分层背景下的肺栓塞管理概述。 肺栓塞的初始治疗根据患者的临床表现将肺栓塞的风险分层为高、中或低风险（图 2）。描述肺栓塞的“大块”和“次大块”的命名令人困惑，因为凝块大小并不决定治疗。 高风险 约 5% 的患者出现高危肺栓塞，包括休克、终末器官灌注不足、低血压（收缩压 < 90 mm Hg 或非脓毒症引起的收缩压降低 > 40 mm Hg，心律失常或血容量不足）或心脏骤停。观察性数据支持通过排除禁忌症（例如，脑转移、出血性疾病和近期手术）评估高危肺栓塞患者进行立即再灌注治疗。静脉内全身溶栓是再灌注最容易获得的选择，方案包括基于体重的替奈普酶，阿替普酶，剂量为每公斤体重 0.6 mg，或阿替普酶，剂量为 100 mg，给药 1 至 2 小时。没有足够的证据支持其中一种药剂优于另一种；然而，在紧急情况下，替奈普酶可以大剂量给药，老年患者或低体重患者可能更倾向于基于体重的给药。替代再灌注方法包括手术血栓切除术和导管定向溶栓（加或不加血栓切除术）。其他支持措施包括给予正性肌力药和使用体外生命支持。 中级风险 超声心动图或 CT 证据显示右心劳损、心脏生物标志物升高（如肌钙蛋白或脑利钠肽）或两者兼有的患者被认为患有中危肺栓塞。通常不建议对这些患者进行全身溶栓治疗；在一项评估肝素中添加替奈普酶的随机对照试验中，替奈普酶治疗可将血流动力失代偿的风险绝对降低 3 个百分点，但代价是重大疾病风险增加 9 个百分点。出血（出血性中风风险增加 2 个百分点）。相反，中危肺栓塞患者应接受抗凝治疗并密切监测，以确定 20 名患者中的 1 名患者随后可能发生休克26名患者（此时可进行再灌注治疗）。根据专家意见，低分子肝素是中危肺栓塞患者首选的即时抗凝剂。与低分子量肝素相比，直接口服抗凝剂利伐沙班和阿哌沙班的治疗效果尚未在肺栓塞中等风险患者中进行过研究，普通肝素会导致出血过多。在可行的情况下，导管定向溶栓仍然是患有近端中央肺栓塞的中等风险患者的一种选择；然而，在这些患者中，没有足够的证据支持导管定向溶栓优于低分子量肝素。 低风险 肺栓塞患者血流动力学稳定，无右心室劳损，心脏生物标志物正常，被认为是低危肺栓塞。这些患者中的大多数可以使用直接口服抗凝剂进行治疗（基于高质量的试验数据）并进行门诊治疗评估。患者在家中接受治疗的决定可以通过简化肺栓塞严重指数 (PESI) 或 Hestia 评分来指导（图 2）。与 Hestia 评分（排除在家治疗的标准清单）相比，简化的 PESI 评分预测死亡风险而不是非致命并发症，并且不考虑重要变量，例如患者在家。一项随机对照试验的结果表明，在门诊接受治疗的没有 Hestia 标准或简化 PESI 评分为 0 分的患者中，不良事件的风险较低。 后续管理 直接口服抗凝剂是大多数患者的一线治疗。随机试验表明，无需监测的直接口服抗凝剂在降低复发性静脉血栓栓塞风险方面与维生素 K 拮抗剂一样有效，并且可降低大出血的风险。由于缺乏直接口服抗凝剂的比较，药物的选择取决于药理学特性和患者特征和偏好（例如，伴随的相互作用药物和患者对每日一次或每日两次药物的偏好）。2在癌症患者中，试验支持直接口服抗凝剂阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班作为低分子量肝素治疗的替代品的安全性和有效性。对于晚期肾病或肝病患者以及三阳性（即狼疮抗凝剂、抗心磷脂和抗β2-糖蛋白I抗体阳性）的抗磷脂综合征患者，维生素K拮抗剂优于直接口服抗凝剂。抗体滴度非常高，或有动脉血栓病史。低分子量肝素应用于治疗患有肺栓塞的孕妇，因为维生素 K 拮抗剂和直接口服抗凝剂可穿过胎盘并与不良妊娠结局相关。 肺栓塞的抗凝治疗方案。 急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗，以降低进一步栓塞、血栓扩大、静脉血栓栓塞早期复发和死亡的风险（表1）。治疗是在 3 个月时停止还是无限期继续治疗取决于继续抗凝治疗所降低的复发性静脉血栓栓塞风险是否大于增加的出血风险，并且该决定应考虑患者的偏好。在由主要短暂（即可逆）危险因素（例如，全身麻醉手术持续时间 > 30 分钟、因急性疾病而在医院卧床 ≥ 3 天或重大外伤或骨折），静脉血栓栓塞复发的长期风险较低，抗凝治疗可在 3 个月后停止。如果肺栓塞很大或伴有中度右心室功能障碍或患者有持续的残留症状，一些专家建议治疗延长至 6 个月。对于有持续诱发因素（如活动性癌症或抗磷脂综合征）或既往曾发生无端静脉血栓栓塞的患者，长期复发风险较高，建议进行无限期抗凝治疗。对于无缘由或微弱引发的首次肺栓塞患者（即与较小的暂时性危险因素相关，如雌激素治疗、怀孕、小手术或轻微腿部损伤），决策更加细致入微。在这些患者中，停止抗凝治疗后复发性静脉血栓栓塞和致死性肺栓塞的风险在 1 年时分别为 10% 和 0.4%，在 10 年时分别为 36% 和 1.5%；男性的风险高于女性。42试验表明，与较短时间的抗凝治疗相比，延长抗凝治疗对于预防复发性静脉血栓栓塞非常有效。然而，在一项荟萃分析（涉及 14 项随机对照试验和 13 项队列研究）中，直接口服抗凝剂延长抗凝治疗与每 100 人年发生 1.12 次大出血事件的风险相关（病死率为 9.7%），并且维生素 K 拮抗剂延长抗凝治疗与每 100 人年发生 1.74 次大出血事件的风险相关（病死率为 8.3%）。老年患者以及肌酐清除率低于 50 ml/min、有出血史、接受过抗血小板治疗或血红蛋白水平低于 10g/dl的患者的出血风险较高。虽然通常建议在首次无诱因或弱诱因静脉血栓栓塞事件后进行无限期抗凝治疗，特别是在出血风险不高的患者中，限时治疗可能适用于某些患者，包括那些估计风险较高的患者。在停止抗凝治疗后的第一年内，复发性静脉血栓栓塞的发生率低于 5%。44有关女性静脉血栓栓塞治疗的决策可能以 HERDOO2 规则为指导，一项前瞻性验证的预测评分，可识别出一些首次发生无端或轻度诱发静脉血栓栓塞事件的女性，她们可以安全地停止抗凝治疗。目前尚无经过验证的评分可用于首次无诱因或弱诱因肺栓塞的男性，许多专家建议在这些患者中无限期继续抗凝治疗。在无限期继续接受抗凝剂的患者中，来自随机试验的数据表明，在最初 6 个月的全剂量抗凝治疗后，低剂量直接口服抗凝剂方案（即利伐沙班或阿哌沙班）具有与全剂量抗凝剂相似的有效性和安全性方案46,47并且比阿司匹林更有效。47然而，尚未对低剂量方案在癌症患者、解剖学广泛性肺栓塞患者或复发性肺栓塞高风险患者的肺栓塞中进行评估。 其他检查 5.2% 的患者在诊断为无端肺栓塞后 1 年内检测到隐匿性癌症。与有限筛查相比，广泛筛查策略可能检测到更多癌症，但关于此类筛查是否与更好的患者预后相关的数据有限。专家建议在病史、体格检查、基本实验室检查和胸部 X 光片以及年龄特异性和性别特异性癌症筛查的指导下进行有限的癌症筛查。应在诊断急性肺栓塞后 3 至 6 个月对患者进行评估，以评估呼吸困难或功能受限，这可能表明肺栓塞后综合征或慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发展。如果在诊断肺栓塞时决定无限期继续抗凝，则应每年或更频繁地重新评估该决定；如果出血风险增加、发生大出血事件或患者更愿意停止治疗，则可能需要停止抗凝治疗。 肺栓塞治疗的主要指南建议摘要。 当前的肺栓塞管理指南包括由美国胸科医师学会 (ACCP)、美国血液学会 (ASH)、和欧洲心脏病学会 (ESC) 发布的指南。表 2总结了这些指南中的主要建议. 我们的建议与这些指南一致，这些指南在很大程度上是一致的，但在某些主题的建议强度上有所不同。ACCP 和 ASH 指南建议在第一次肺栓塞由较弱的短暂性危险因素引起的情况下，在 3 个月时停止抗凝治疗，这一建议与 ESC 指南不同，后者建议在此类患者中考虑无限期抗凝治疗。我们处理这种情况的方法通常与 ACCP 和 ASH 指南一致，同时考虑到影响复发风险的因素（例如，男性或年龄较大）和患者偏好。 不确定领域 对亚段肺栓塞（单个孤立的亚段肺栓塞或多个栓子，段或更近端的肺血管中不存在肺栓塞，并且在腿部没有深静脉血栓形成）的适当处理尚不确定。尽管一些指南建议对低风险亚段肺栓塞患者进行临床监测而不是抗凝治疗，但最近一项涉及未经抗凝治疗的此类患者的前瞻性队列研究显示，在 90 天的随访期间，复发性静脉血栓栓塞的发生率高于预期-向上。在该患者群体中，一项临床监测与抗凝比较的随机、安慰剂对照试验正在进行中（ClinicalTrials.gov 编号，NCT04263038. 在新标签中打开）。尚不清楚特定的直接口服抗凝剂是否更适合治疗肺栓塞。正在进行的随机试验正在评估阿哌沙班与利伐沙班在静脉血栓栓塞患者中的初始治疗（NCT03266783. 在新标签中打开) 和各种剂量的这些药物用于延长此类患者的治疗 ( NCT03285438. 在新标签中打开）。一项多国、随机、对照试验正在进行中，以评估涉及减少溶栓药物剂量对中危急性肺栓塞患者的疗效和安全性 ( NCT04430569). 在新标签中打开）。需要高质量的数据来告知血管内溶栓和凝块回收方法在肺栓塞患者治疗中的益处和风险。 结论和建议 据估计，文章开头部分描述的呼吸困难患者发生肺栓塞的可能性大于15%。在患者肺栓塞Wells评分较低的情况下，D-二聚体检测被批准用于指导影像学的需要;如果D-二聚体水平超过1000ng / ml，则需要CT检查。假设患者的CT扫描证实肺栓塞，并显示右心室尺寸正常，鉴于其肌钙蛋白水平正常，将其归为低风险肺栓塞。应立即开始直接口服抗凝药物治疗，并应告知患者肺栓塞诊断的信息。如果在门诊基础上没有治疗禁忌(没有赫斯蒂亚标准)，患者可以直接从急诊出院，并及时进行临床随访。我们建议他接受适合他年龄和个人风险的癌症筛查。在患者接受治疗级剂量直接口服抗凝药物治疗3 - 6个月后，在没有增加出血风险的情况下，并考虑患者的偏好，我们建议在长期基础上改用低剂量直接口服抗凝药物进行二级预防。
Figure 1 (facing page). Overview of Testing for Pulmonary Embolism in Outpatients or Patients in the Emergency Department. Physicians may use Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC) to rule out pulmonary embolism if their implicit sense suggests there is less than 15% probability that the patient has pulmonary embolism.Otherwise, physicians should use a d-dimer assay to rule out pulmonary embolism in patients who have a low structured clinical probability score (a Wells score of ≤4.0 on a scale of 0 to 12.5, a revised Geneva score of ≤10 on a scale ranging from 0 to 22, or a simplified Geneva score of ≤4 on a scale of 0 to 9; on all three scales, higher scores indicate a greater probability of pulmonary embolism) or should use the YEARS algorithm. Each circled number refers to a different clinical deciion rule, and each circled letter to a distinct d-dimer strategy. Imaging can be avoided in patients with clinical probability scores at or below the given cutoff and d-dimer level below the given cutoff. Computed to mography (CT) and ventilation–perfusion single-photon-emission computed tomography (SPECT) are reserved for patients with a clinical probability score above the preset cutoff for the chosen score or a d-dimer at or above the preset cutoff for the chosen d-dimeroption. The adjusted d-dimer thresholds have been validated for assays with a manufacturer-recommended cutoff of 500 ng per milliliter. DVT denotes deepvein thrombosis.
N Engl J Med 2022 July 7;387:45-57. DOI: 10.1056/NEJMcp2116489 |
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