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最近接诊一个输尿管癌术后转科患者，不幸的是术后合并了肺栓塞，口服抗凝药物利伐沙班（拜瑞妥）后一个月，复查肺部CTA肺栓塞完全消失，下肢血栓部分再通，患者问利伐沙班是否需要减量？ 深静脉血栓和肺栓塞在肿瘤患者中会偶有遇到，我们今天主要学习利伐沙班在深静脉血栓和肺栓塞中的应用。 利伐沙班有何作用？ 利伐沙班的新一代的口服抗凝药物，用于治疗成人深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），降低初始治疗6个月后深静脉血栓形成和肺栓塞复发的风险。 规格： 10mg；15mg；20mg 饭前、与餐同服、还是饭后服用？ 利伐沙班 10mg可与食物同服，也可以单独服用 利伐沙班15mg或20mg片剂应与食物同服 用多大剂量？ 急性DVT或PE的初始治疗推荐剂量是前三周15mg 每日两次，之后维持治疗及降低DVT和PE复发风险的剂量是20mg每日一次，见下表 使用多长时间？ 在谨慎评估治疗获益与出血风险之后，应根据个体情况确定治疗持续时间。应基于一过性危险因素（如：近期接受手术、创伤、制动）进行短期治疗（至少3个月），并应基于永久性危险因素或者特发性DVT或PE进行长期治疗。 如果用药期间发生漏服怎么办？ 如果在15mg每日两次治疗期间（第1-21天）发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，以确保每日服用30mg利伐沙班。这种情况下可能需一次服用两片15mg片剂。之后应依照建议继续接受常规的15mg每日两次给药。 如果在20mg每日一次治疗期间（第22天和以后）发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，之后应依照推荐剂量继续接受每日一次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍。 给药方式选择 对于不能正片吞服的患者，可在服药前将10mg、15mg或20mg利伐沙班压碎，与苹果酱混合后立即口服。在给予压碎的利伐沙班15mg或20mg片剂后，应当立即进食。 通过鼻胃管或胃饲管给药：当确定胃管在胃内的位置后，也可将10mg、15mg或20mg利伐沙班压碎，与50ml水混合成混悬液，通过鼻胃管或胃饲管给药。由于利伐沙班的吸收依赖于药物释放的部位，应避免在胃远端给药，因为在胃远端给药可能会使药物吸收下降，从而降低药物的暴露量。在给予压碎的利伐沙班15mg或20mg片剂后，应当立即通过肠内营养方式给予食物。 从非口服抗凝剂转换为利伐沙班 对正在接受非口服抗凝剂的患者，非持续给药的（例如皮下注射低分子肝素），应在下一次预定给予时停用非口服抗凝剂，并于0-2小时前开始服用利伐沙班；持续给药的（例如普通肝素静脉给药），应在停药时开始服用利伐沙班。 从利伐沙班转换为非口服抗凝剂 停用利伐沙班，并在利伐沙班下一次预定给药时间时给予首剂非口服抗凝剂。 特殊人群：肾功能损害的患者 轻度肾功能损害（肌酐清除率 50-80ml/min），无需调整利伐沙班剂量 中度（肌酐清除率30-49ml/min）或重度肾功能损害（肌酐清除率15-29ml/min）患者，推荐下列剂量： 用于治疗DVT和PE，降低DVT和PE复发的风险时：前三周，患者应接受15mg每日两次。此后，推荐剂量为20mg，每日一次。如果评估得出患者出血风险超过DVT及PE复发的风险，必须考虑将剂量从20mg每日一次，将为15mg每日一次。使用15mg的建议基于PK模型，尚无临床研究。 在肌酐清除率<15ml> 特殊人群：肝功能损害患者 有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child Pugh B和C级的肝硬化患者，禁用利伐沙班 禁忌 对于利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者 有临床明显活动性出血的患者 具有大出血显著风险的病灶或病情，例如目前或近期患有胃肠道溃疡，存在出血风险较高的恶性肿瘤，近期发生脑部或脊椎损伤，近期接受脑部、脊椎或眼科手术，近期发生颅内出血，已知或疑似的食管静脉曲张，动静脉畸形，血管动脉瘤或重大脊椎内或脑内血管畸形 除了转换抗凝治疗，或给予维持中心静脉或动脉导管通畅所需剂量普通肝素的特殊情况之外，禁用任何其他抗凝剂的伴随治疗，例如普通肝素、低分子肝素、肝素衍生物、口服抗凝剂（华法林、阿哌沙班、达比加群等） 有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child Pugh B和C级的肝硬化患者，禁用利伐沙班 儿童用药 尚无任何证据明确利伐沙班用于0-18岁儿童的安全性和有效性。因此，不推荐将利伐沙班用于18岁以下儿童 药物相互作用 将利伐沙班和酮康唑（400mg,每日一次）或利托那韦（600mg,每日两次）连用时，利伐他班的平均AUC升高了2.6倍/2.5倍，利伐他班的平均Cmax升高了1.7倍/1.6倍，同时药效显著提高，可能导致出血风险升高。因此，不建议将利伐沙班与吡咯-抗真菌剂（例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）全身用药时合用。 内容来源：利伐沙班说明书 |
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