【原】肺栓塞，要靠评分别靠猜 | 协和八·朝花夕拾

小编按：在最新的肺栓塞（PE）指南中，PE的诊疗是通过一系列评分实现的，看见这么一串英文的名称英文的表是不是晕了呢？我们来一起学习一下吧！回复“肺栓塞”可查看本文哦！

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评估肺栓塞可能性

简化的Wells评分和Geneva评分

表1 Wells评分原版&简化版

表2  Geneva评分原版&简化版

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评估预后

肺栓塞严重程度评分

表3 PESI评分评分原版&简化版

肺栓塞严重程度评分——PESI评分（pulmonary embolism severity index）， 并纳入了危险分层，使中危患者的界定进一步清晰化。简化PESI只包括年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉率≥110 次/min、收缩压<100 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）和动脉血氧饱和度 <90% 共6个评分项目，每项计1分，共计6分。sPESI 评分 0 分提示 30 d 的病死率为 1.0%：≥ 1 分提示 30 d 的病死率为 10.9%。

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治疗策略

危险分层

表4 危险分层

危险分层整合了临床严重程度评分（PESI）、心脏超声、CT和心脏生物标志物，来确定患者的危险分层水平，并据此决定下一步的诊断和治疗策略。

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总结：诊断治疗流程

急性肺栓塞的诊断治疗流程（如图所示）

• 怀疑是急性肺栓塞的病人，第一需要判定患者的基本生命体征是否是稳定的，这在所有的急诊中都是首先需要关注的问题。根据是否存在休克或低血压，将怀疑急性PE的患者分为高危和其他。对于高危患者，强调尽早行CTPA明确诊断。指南建议应根据每所医院的资源和专业知识，考虑建立多学科团队，以管理高风险和中等风险PE的特定病例（Ⅱa）。对所有肺栓塞患者进行治疗性抗凝≥3个月（I）。抗凝药物能够溶解血栓，重新打开阻塞的血管。对于血流动力学恶化的患者，建议进行血栓溶解治疗（Ⅰ）；外科取栓术或导管指导治疗作为补救性溶栓治疗的替代方案（Ⅱa）。ECMO与外科栓子切除术或导管指导治疗相结合，可考虑用于难治性循环衰竭或心脏骤停（Ⅱb）。
  

• 对于怀疑急性肺栓塞的患者，如果一般情况还好，血流动力学稳定，再根据sPESI将急性肺栓塞非高危患者进一步分为中危和低危。中高危患者强调行CTPA明确诊断，抗凝治疗的同时需密切监测，早期发现血流动力学失代偿征象，以便及时开始补救性再灌注治疗（证据级别：IC）：中低危患者可以先行D-Dimer检查，D-Dimer阳性者，再进一步行CTPA。
  

• 而对于低危的患者，可以考虑早期出院门诊随诊治疗。

Tip1——抗凝

对于具有高或中等PE临床可能性的患者，应在等待诊断测试结果的同时开始抗凝治疗。这通常是通过皮下调整重量的低分子量肝素（LMWH）或磺达肝癸钠或静脉注射普通肝素（UFH）完成的。根据药代动力学数据，使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOAC）也可以达到同样快速的抗凝作用。

Tip2——校正年龄后的D-Dimer值

指南引入校正年龄后的D-Dimer值。D-Dimer水平随着年龄增长而自然增加。对于年龄<50岁的患者，D-Dimer的标准界值为500μg/L：对于年龄≥50岁的患者，指南推荐使用年龄校正的界值：年龄×10μg/L（以65岁患者为例，D-Dimer界值为650μg/L）。

参考文献

1. Konstantinides, S. V., et al. (2014). "2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism." Eur Heart J 35(43): 3033-3069, 3069a-3069k.

2. 汤成春,马根山, et al. (2019). "2019 年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南要点更新及解读." 中国介入心脏病学杂志（9）: 491-493

3. Konstantinides, S. V., et al. (2019) ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 54(3)

作者：安懿婷

审阅：北京协和医院呼吸内科 张力教授

编辑：紫背浮萍 昨叶何草