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在下肢和髋部手术及疼痛治疗方面，尤其对高龄，伴严重心肺疾患，禁忌硬膜外和腰麻的患者，腰丛神经阻滞虽具有显著的优越性，已越来越受重视，然而其应用过程中潜在的风险也不容忽视。 作者：余奇劲 解立杰 来源：医学界麻醉频道 一、腰丛神经阻滞简介 随着麻醉技术的发展，腰从神经阻滞在临床中得以应用。腰丛神经阻滞对全身生理干扰相对较小，对呼吸、循环影响小，且与硬膜外阻滞、腰麻相比术后并发症少，无尿潴留、术后恶心、呕吐少，术后无需禁食，更为安全可靠等优点。目前主要用于下肢和髋部手术（膝关节镜手术、膝关节置换术、股骨头置换术、股骨颈骨折、髋部骨折手术、胫腓骨骨折手术、全髋关节置换术、腹股沟疝手术、大隐静脉曲张腔内激光闭合术等）和疼痛（股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛、急性腰肌损伤痛、腰肌疼痛等的治疗及腰椎间盘突出症及脊椎病引起的根性神经痛治疗）的治疗及下肢术后镇痛，尤其适用于一些高龄，伴严重心肺疾患，禁忌硬膜外和腰麻的患者[1-4]。目前，腰丛神经阻滞在临床麻醉中的应用越来越受到重视，然而其应用过程中潜在的风险也不容忽视。 二、腰丛神经阻滞并发症国内外报道情况及危害 虽然腰丛神经阻滞有一定的优越性，但是潜在着一些并发症，威胁着接受治疗患者的生命安全，尤其是合并症较多的患者。在临床麻醉或疼痛治疗工作中不可忽视，其主要并发症如下。 1 误入椎管内，导致蛛网膜下隙阻滞，甚至引起全脊麻。 从椎管的解剖特点分析，腰丛神经阻滞穿刺过程中，在棘突旁开处进针时，若进针的角度向内侧倾斜较大时，或进针方向有较大偏移，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下隙。大剂量的麻醉药进入蛛网膜下隙，引起脊髓组织平面过高，甚至导致全脊髓麻醉的危险，严重威胁着患者的安全。国外研究报道[5]：全膝关节置换术患者行腰丛神经阻滞后，出现呼吸骤停，意识消失，最后确定是引起全脊麻。国内也有研究报道[6]：即使超声引导下行腰从神经阻滞，同样可以导致患者全脊麻的情况，导致患者意识消失，血压骤降，其原因认为与超声引导下的进针路径和操作者经验不足有关。 2 误入椎管内或药物扩散，导致硬膜外阻滞范围过广。 由于腰丛靠近椎管，在实施阻滞时药物有注入椎管内可能，大容量局麻药进入硬膜外隙可引起麻醉平面过高，严重影响患者的循环及呼吸功能，甚至危及生命。在临床工作中已出现多例腰丛神经阻滞时误入硬膜外腔的报道[7]，导致患者血压、心率下降，需要麻醉医生引起足够的重视。 3 导致下肢神经功能障碍。 虽然腰丛神经阻滞相对安全可靠，但也是一种创伤性的操作，也有对患者造成损伤的可能性。有案例报道[8]：髌骨骨折患者行腰丛神经阻滞后，患者在术后出现股神经损伤，导致腿部软弱无力，股四头肌萎缩，其可能与神经内注入了局麻药有关。也有案例报道[9]：即使神经刺激器腰丛神经阻滞后引起了患者下肢神经功能损伤，引起肌肉萎缩，患肢不能活动，给患者造成了一定的不良影响。 4 并发双侧腰丛阻滞。 腰丛神经阻滞常在患侧进行神经阻滞操作，但是在阻滞实施过程中，麻醉药物通过扩张的腹膜后隙或椎间孔的硬膜外腔及其他特殊解剖通道扩散到对侧的腰丛神经分布局域，而引起双侧腰丛阻滞效果[10]，严重时导致心率、血压明显下降。 5 麻药误入血管引发毒性反应。 腰丛神经阻滞与臂丛神经阻滞一样，在穿刺过程中有可能刺破血管，导致局麻药误入血管，引起局麻药中毒[11]。 6 诱发腹膜后血肿 虽然腰丛神经阻滞有固定明确的穿刺点且有解剖标志定位，从而减少反复穿刺，减少相关并发症的发生，但在操作过程难免会刺破血管引起出血。研究报道[12]：患者在行连续腰丛神经阻滞后，出血腹膜后血肿，引起髂窝处疼痛，诱发感染。腰丛神经阻滞诱发的腹膜后血肿不仅可引起患者血容量减少，重者甚至导致失血性休克，还可诱发血栓形成，引起感染等并发症，对患者的生命健康造成威胁。 三、腰丛神经阻滞并发症原因分析 腰丛神经阻滞时发生并发症或者意外的原因涉及患者自身、操作人员及所用药物等因素。 1患者自身因素：由于个体差异性，腰丛的解剖结构也存在着一定的差异，研究证实腰丛结构部的变异率高达47.1%[13]。解剖结构的差异可能导致按照常规方式进针穿刺从过程中诱发神经损伤。明确神经解剖的变化，不但可以指导麻醉医生行腰丛阻滞时进行风险评估，也可指导外科医生避免医源性神经损伤[14]。同时患者配合程度也可能影响着腰丛神经阻滞并发症的发生。 2 操作医务人员的因素：操作人员对操作技术掌握不够熟练及超声和神经刺激仪等仪器使用及缺乏经验，往往会引起一些并发症。如使用超声平面外技术时行腰丛神经阻滞时忽略进针路径有相对“盲穿”的风险，就极有可能穿入蛛网膜下隙[6]。过度追求腰丛神经阻滞，反复穿刺也是引起并发症发生的诱因[15]。连续腰丛神经阻滞时，操作不当导致导管进入硬膜外腔引起硬膜外麻醉[16]。 3麻醉药物因素：腰丛阻滞常用的局麻药主要有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等，不同局麻药有着不同程度的神经毒性，有研究表明[17]：在研究局麻药对大鼠的神经毒性时，布比卡因造成的神经损伤明显强于利多卡因和罗哌卡因。药物在注射时压力过高可导致对侧腰丛神经阻滞或硬膜外广泛扩散[10]。由于布比卡因的神经毒性较强，在使用局麻醉药或药物配伍时是否合理也有可能引发神经损伤[8]。 四、腰丛神经阻滞临床优化策略的思考 1 操作者综合素质的完善，准入制度的建立 1）充分掌握患者的病情，明确腰丛神经阻滞的适应症 。 2）行腰丛神经阻滞的操作人员必须要经过严格的培训教育，充分掌握神经阻滞术的要点，达到一定的熟练程度才可实施腰丛神经阻滞。 3）熟悉腰丛神经阻滞的潜在并发症，做好防范措施，出现并发症或意外后要能迅速处理，保障患者的生命安全。 4）加强自身的医患沟通能力，术前、术后及时与患者沟通，避免发生医疗纠纷，学会用沟通解决纠纷。 2 辅助工具的合理应用 1）可视化技术：超声技术的发展，给麻醉医生也带来了诸多便利，超声引导下神经阻滞在临床上已普遍实施，直视下穿刺避免了盲穿造成的诸多并发症，合理利用超声可视化技术无疑减少并发症的发生率；手术室放射设备的安置，发射影像学技术给麻醉的可视化也带来便利，C型臂引导下腰从神经阻滞在临床上也已实施。 2）电生理技术：电生理的技术发展给麻醉医生定位神经提高了方便，并且有助于精准定位神经，促进神经阻滞的精准化。神经刺激仪的合理使用显著突显了神经阻滞精确定位的优越性。 3 麻醉药物的精准注射 行腰丛神经阻滞时麻醉药物注射一定要严格控制剂量，严防超量，尽量做到精准。选择毒性相对较低的局麻药，合理配伍长短效局麻药。 4 理性看待腰丛神经阻滞 腰丛神经阻滞是双刃剑。比起全麻及椎管内麻醉突显了一定的优越性：对患者呼吸、循环影响小，血流动力学稳定，术后恶性呕吐发生率低，不影响术后饮食，无尿潴留等，在高龄、高风险患者中更受医生青睐。但腰丛神经阻滞也潜在着一定的危险：引起全脊麻、广泛硬膜外麻醉，导致呼吸心跳骤停，严重威胁患者生命安全，还可造成腹膜后血肿、神经损伤等，都对患者的健康造成威胁。实施腰丛神经阻滞要遵循一定的原则：1）患者的生命安全为首原则； 2）满足手术需求原则； 3）患者知情同意原则； 4）操作人员技术合格原则； 5）其他麻醉方案风险过高难以实施原则； 6）禁止反复穿刺原则。 五、 腰丛神经阻滞临床应用愿景 腰丛神经阻滞合理应用，其优越性有目共睹，尤其对那些高龄及有严重心肺疾病下肢和髋部手术患者更为有利。在老龄化社会的当下，腰丛神经阻滞不失为麻醉医师或疼痛治疗医师的一大神器。同时还不影响患者术后饮食，有助于患者术后恢复，缩短住院时间，有利于缓解目前医院床位紧张的局面。随着B超可视化技术和神经刺激仪器在麻醉领域的普及，手术室内放射设备的安置，面对那些麻醉方案难以抉择的下肢和髋部手术患者，腰丛神经阻滞拥有极为广阔的应用前景。麻醉医生服务能力提升同时，对从业人员自身的综合素质和医院的综合实力也提出了更高要求。 参考文献： [1] Boussofara M, Hamdi M, Mtaallah M H, et al. Combined lumbar plexus and sciatic nerve block in hip arthroplasty with severe ankylosing spondylitis.[J]. La Tunisie medicale. 2013, 91(3): 223-224. [2] Gamli M, Sacan O, Baskan S, et al. Combined lumbar plexus and sciatic nerve block for hip fracture surgery in a patient with severe aortic stenosis[J]. JOURNAL OF ANESTHESIA. 2011, 25(5): 784-785. [3] Yadeau J T, Tedore T, Goytizolo E A, et al. Lumbar Plexus Blockade Reduces Pain After Hip Arthroscopy: A Prospective Randomized Controlled Trial[J]. ANESTHESIA AND ANALGESIA. 2012, 115(4): 968-972. [4] 于健，单士强，聂宇，等. 神经联合阻滞在高龄患者单侧股骨头置换术中的应用[J]. 河北医科大学学报. 2015(2): 162-165. [5] Dogan Z, Bakan M, Idin K, et al. Total spinal block after lumbar plexus block: a case report[J]. REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA. 2014, 64(2): 121-123. [6] 王松，汪树东，侯涛，等. 超声引导下腰丛神经阻滞致全脊髓麻醉一例[J]. 临床麻醉学杂志. 2014(6): 620. [7] 石春生，宫淑艳. 腰丛神经阻滞误入硬膜外腔八例[J]. 实用药物与临床. 2008, 11(5): 275. [8] Gungor I, Zinnuroglu M, Tas A, et al. Femoral Nerve Injury Following a Lumbar Plexus Blockade[J]. BALKAN MEDICAL JOURNAL. 2014, 31(2): 184-186. [9] 董绍兴，朱雁鸿，苏丽红，等. 神经刺激器腰丛阻滞术后神经功能障碍二例[J]. 临床麻醉学杂志. 2006, 22(9): 685. [10] Gadsden J C, Lindenmuth D M, Hadzic A, et al. Lumbar plexus block using high-pressure injection leads to contralateral and epidural spread[J]. ANESTHESIOLOGY. 2008, 109(4): 683-688. [11] Breslin D S, Martin G, Macleod D B, et al. Central nervous system toxicity following the administration of levobupivacaine for lumbar plexus block: A report of two cases[J]. REGIONAL ANESTHESIA AND PAIN MEDICINE. 2003, 28(2): 144-147. [12] Dauri M, Faria S, Celidonio L, et al. Retroperitoneal haematoma in a patient with continuous psoas compartment block and enoxaparin administration for total knee replacement[J]. BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA. 2009, 103(2): 309-310. [13] Anloague P A, Huijbregts P. Anatomical variations of the lumbar plexus: a descriptive anatomy study with proposed clinical implications.[J]. The Journal of manual & manipulative therapy. 2009, 17(4): e107-e114. [14] Gandhi K R, Joshi S D, Joshi S S, et al. Lumbar plexus and its variations[J]. JOURNAL OF THE ANATOMICAL SOCIETY OF INDIA. 2013, 62(1): 47-51. [15] Aveline C. Delayed retroperitoneal haematoma after failed lumbar plexus block[J]. BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA. 2005, 94(3): 395-396. [16] Rotzinger M, Neuburger M, Kaiser H. Inadvertant epidural placement of a psoas compartment catheter. Case report of a rare complication[J]. ANAESTHESST. 2004, 53(11): 1069-1072. [17] Farber S J, Saheb-Al-Zamani M, Zieske L, et al. Peripheral Nerve Injury After Local Anesthetic Injection: Erratum[J]. ANESTHESIA AND ANALGESIA. 2014, 118(3): 686. 【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。 |
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