原创 | 安全生产是一场SOP的接力赛

原标题：安全生产是一场SOP的接力赛 让我们共同遵守到位

——“10·11”虹桥机场飞机事故思考

根据业内人士传出的10月14日民航局召开紧急安全视频会通报的“10·11”事故调查初步结论来看，此次事故是一起塔台管制员遗忘飞机动态，违反工作标准而造成的人为原因严重事故征候。性质极为严重，属于A类跑道入侵，险些发生飞机相撞。

 

事件发生后，媒体有很多的报道和后续的讨论，基于报道透露的事实，模拟的立足与对此次安全事故这一问题的分析和对策的脉络，重新思考并温习在过去的十多年学习和实践精益管理的朴素道理。

朴素道理之一是五次为什么的基本逻辑

按照人机料法的分层去分析，方法的角度，作业标准是否有问题，有不完善；人的角度，包括塔台相关人员，330机组、320机组，作业标准的执行是否有问题，人员的培训是否有问题；机的角度，通讯的设备，包括发送、传递过程、接受过程，以及主角这两架飞机；环的角度，当天的天气情况、能见度、通讯环境；以及最后料的角度、测得角度。

个人对互联网上与此相关的进一步信息做了搜集，在此对具体归类不作深入分析，一方面不是来自航空业，另一方面，主要是探讨解决问题的思路。

人员方面以及工作环境的方面，据行业内人士透露“以所熟悉的某事关飞行安全的关键岗位为例（该岗位非这次事件中的管制员岗位），在2010年时，该岗位要求必须得本科民航相关专业毕业才能从事，且该岗位人员全都是合同工；到了2013年，新入职的员工要求已经降低到大专学历，且为劳务派遣工，但经过多年的培养已经成为了可以信赖的专业人员；而到了2016年，新入职的员工经过一年只留下了三分之一——毕竟工资待遇和社会平均水平相比还有所不如，工作强度大，休息时间少，日夜颠倒，还需要承担大量的安全责任，何苦操着卖白粉的心，赚着卖白菜的钱。”“航班增加——没有足够的新鲜血液——工作强度变大——航班继续增加——依然没有足够的新鲜血液——工作强度更大。由此产生了一个恶性循环，链条绷的越来越紧，指不定哪天就彻底断裂了，而到那时候，绝对是无法想象的灾难性后果。”这和产线旺季生产持续快速提产、上新产品是何等的相似，值得反思，至少停飞、转岗相关人员远远不能解决要因，分析和解决问题要彻底。

标准的培训与执行方面，据报道“通报还提到，330机组存在SOP（标准化操作程序）的问题。观察不周，不按规定，关闭了应答机。带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序。没有交叉检查，没有互相证实。但是机组没有机械听从塔台原地等待命令，加速穿越，避免了两机相撞，暴露了训练上的问题。”

朴素道理之二是SOP标准化作业很重要

防错措施很重要，但是最终要的是人人遵守。

关于SOP，航空业是比较早的实施SOP的，也是比较完整、较早全球化普及的。防错措施方面，《航空知识》杂志主编王亚男解释说，我国的塔台管制员实施双岗制，一个人发出指令另一个人要负责监督，两个人共同来决策。在这次事件中，很有可能就是双岗制的流程没有履行到位。

虽然说从技术上还可以采取很多感应、识别装置，但是综合考虑成本等各项因素，防错措施是在一定限度内的，关键还是要靠人保证遵守、执行到位。做到位很朴素的一个方法就是“指呼”的方法，在日企很普及，在中国的北京的地铁司机里也有应用，看起来貌似很傻、很没有必要，但是把简单的标准100%执行到位，确实很有效。

朴素道理之三鼓励暴露问题，对事不对人。

事故很严重，做到不对人在这样的环境下比较难，至少应该先对事做分析、求证并采取彻底措施，然后再对人下最终结论，人停职、转岗不是措施，不能把对人的处理作为解决措施，机制有没有不足更重要，问题暴露了，导致问题的根根没去除不能罢休。

不鼓励暴露问题，对人、抓“现行犯”，只会让更多的问题被掩盖，让更多的人、组织不愿意、不敢暴露问题，遮遮掩掩，导致要因不能被根治，更大的隐患被埋藏。因为根据海恩法则，每一起严重事故的背后，必然有着29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。严重事故征候的发生是偶然，但也是必然，今天不发生明天也可能发生，属于从量变到质变。

据报道“上海虹桥机场飞机冲突险相撞，管制员曾致电机长要求瞒报。虹桥10.11时间初步处罚结果：当班管制员事后曾给330机长打电话要求瞒报，已经三停。”

另据报道“A330机组接受了穿越跑道的错误指令后，虽然看到了飞机起飞，但未提出质疑。A330机组向中队进行了报告，但中队安全敏感度不高，直到15：00才向大队报告。延误了报告时间，导致飞机继续执行了后续航班，舱音记录被覆盖，对调查带来了不利影响。”此时离发生事故已经过去三小时，很可怕，记录被覆盖了，查找真因会势必受到影响。

需要补充并且深思的是“2016年以来，东航屡次在飞行安全的风口浪尖之上。2016年5月1日，东航MU5443航班在康定降落时跑道外接地，机翼擦碰近进灯光柱。2016年9月21日，东航MU5935航班在大理机场降落时滑出跑道。而2016年10月11日，东航两架飞机又险些在跑道上相撞。短短半年内，东航已经凭借三次严重事故征候上了三次新闻。”为什么？问题分析不充分、措施查找实施不彻底。

因此，不怕暴露问题，最怕问题不暴露不解决，积聚后成为不定时“原子弹”，从长久看，鼓励暴露问题并解决问题，对人先对事的环境必须营造，问题彻底解决了才能防止再发。

朴素道理之四时代需要英雄

但是日常管理和执行更多的还是普通人对标准的遵守。A320机长何超专业技术水平过硬，关键时刻决断正确，避免了惨祸的发生，对他的赞美怎么都不过分。 但是我们不能指望每一架飞机上都有一个“何超”。流水线的安全作业、品质与效率的保证需要的是每一个普通人对标准的理解到位与遵守到位。

安全生产是一场SOP的接力赛，我们不能依赖英雄的眷顾，运气更靠不住，我们需要的是完善的SOP和100%的遵守到位。侥幸一次可能，不会次次侥幸，让我们从自身做起，工作中生活中都是如此，这是一种高尚的品德。氛围的营造需要每一个人的参与，生活中不防从坐飞机开始，譬如：当飞机降落后滑行时按照要求不解开安全带、不打开手机、不打开上方行李舱！