【每日一诵】伤寒论第68条

医贵仁心 2016-11-25

展开全文

第68条

发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！

金·成无己《注解伤寒论》

发汗病解，则不恶寒；发汗病不解，表实者，亦不恶寒。今发汗病且不解，又反恶寒者，荣卫俱虚也。汗出则荣虚，恶寒则卫虚，与芍药甘草附子汤，以补荣卫。

清·吴谦《医宗金鉴》

发汗病不解之「不」字，当是衍文。盖发汗病不解，则当恶寒，今日反恶寒者，正所谓病解之义也，病解恶寒，始谓之虚。

伤寒、发汗病不解，则当恶寒，非表虚也，是表邪犹在不解，仍当汗也。今发汗汗出，病已解，不当恶寒矣。反恶寒者，非表邪也，乃阳虚不能卫外所致，故以芍药甘草附子汤主之。盖用附子以扶阳，芍药以补阴，甘草佐附芍补阴阳而调荣卫也。

方有执曰：未汗而恶寒，邪盛而表实；已汗而恶寒，邪退而表虚，汗出之后，大邪退散，荣气衰微，卫气疏慢，而但恶寒，故曰虚。

清·柯琴《伤寒来苏集》

发汗后反恶寒，里虚也，表虽不解，急当救里，若反与桂枝攻表，此误也。故于桂枝汤去桂、姜、枣，加附子以温经散寒，助芍药、甘草以和中耳。

脚挛急与芍药甘草汤，本治阴虚，此阴阳俱虚，故加附子，皆仲景治里不治表之义。

清·黄元御《伤寒悬解》

汗泄血中温气，木郁阳陷，故表病不解，而反加恶寒。芍药甘草附子汤，芍药清风而敛营血，甘草培土而荣木气，附子暖水以补温气也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

发汗病不解，未可定为何证也。汗大出恶热，则为白虎汤证。外证不解，汗出恶风，则宜发汗，为桂枝汤证。若反恶寒者，则为营气不足。血分中热度太低，不能温分肉而濡皮毛，故反恶寒。芍药甘草汤在误服阳旦汤条下，原为血不养筋，两脚挛急，疏导营血下行之方治。今微丝血管中血热不充，至于不能抵御外寒，故用芍药甘草以疏达营血，使得充满于微丝血管中，更加熟附子一枚以助之，使血分中热度增高，而恶寒之证自愈。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

第70条：发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。（本条与第70条同讲）

第68条与第70条密切相关。因此，我们把这两条合起来学习。这两条告诉我们：发汗既可伤阳，也可伤津液。伤阳者多从寒化，伤津液者多从燥化。究其原因，发病有寒热之分，有阴阳之别。这些都体现中医辨证思想不是机械的，而是因人而异的。

发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，为什么要发汗？

意在言外，就是有表证。表证就会有恶寒，有一分恶寒便有一分表证，经过发汗就会解除。如果发汗以后反恶寒，指恶寒不仅没有解除，反而更加严重了。凭脉辨证，如果脉浮，浮为在表，还可以发汗。《伤寒论》有一汗不愈而再汗、一下不愈可以再下之说。如果脉不浮，反见沉、迟，则恶寒就是虚故也，发汗以后伤了营卫之气，不能固密体表，也不能温分肉，肥腠理，就会出现恶寒。针对这种情况，就不要再发汗了，应当以芍药甘草附子汤主之。芍药配甘草，酸甘化阴，主补营阴；附子配甘草，辛甘化阳，主补卫阳。

不恶寒，但热者，但字有限定的意思，强调只有发热，没有恶寒。不恶寒，提示发热并非表证所致。发汗以后，津液耗伤，胃中干燥，虽表解而里未和，就会出现蒸蒸而热，也就是但热者。实也，阳明胃家实了。

虽然是阳明实证，但还没达到大便燥结的程度，只是蒸蒸而热，所以既不能用小承气汤治大便硬，也不能用大承气汤治大便燥结，只需用调胃承气汤微和胃气，清胃泄热即可。

这一条是一个问题，两个方面，都是发汗后病不解，既有阳虚生寒者，也有津伤化燥者，体现了中医的辨证论治思想。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这个它是一种什么病？就是简约的说法，这篇文字搁这块就不成立，发汗之后病不解，还反倒恶寒，那么就用芍药甘草附子汤是不对的，这怎么能对呢。他这个书啊，这些地方都不是主要地给你解释太阳病，他略略提一提，可是你自己应该知道，因为头前咱们讲过芍药甘草汤，芍药甘草汤不治脚挛急嘛，芍药有育阴作用，由于津液虚而挛急，同时再恶寒，那么就是芍药甘草附子证。这个附子加到芍药甘草汤里，他说如果发汗丧失体液，而病不好，病要好就不恶寒了，不好反倒恶寒。这个反恶寒，反倒增加其恶寒，以前太阳病的恶寒没有这么厉害，反倒恶寒加甚，那么说明这个病是由阳入阴了，那么现什么证候呢，就这你不能用这个方剂，他总是现四肢拘急，或者腹挛痛，你才用芍药甘草加附子呢，要不然怎么能用这个药啊。

那么仲景他提到这，他没详细解释这个证候，因为芍药甘草汤在旁处讲的很多，所以在这里就不那么详细分析，主要目的讲的这个太阳病，太阳病应该发汗，在发汗的过程上，由于发汗不得法呀，由于滥用发汗药啊，或者是他有些宿疾，就是正当发汗，也许他有些什么毛病，就讲这个，这个当大夫也应该知道。所以这个不是主要目的，但是我们研究治太阳病，是应该知道的事情，所以他都不够详细。

子恒试注

发汗治疗后，病没有解除，却更恶寒，原因是荣卫虚，治疗主方选择芍药甘草附子汤。

发汗病不解，说明是太阳病，汗法是正治。既然是太阳病，必然会有恶寒的表现，“反”字说明治疗后恶寒不但没有减轻反而加重，原因在于平素荣卫已虚，本应桂枝新加汤一类既有补益又有解表的方剂治疗，却用了单纯发汗的方剂，则荣卫气血更虚，而恶寒加重。治疗用芍药合甘草以补营血，附子以温卫气。

为何去掉了桂、枣、姜？

原因大概是没有“汗出”的问题，桂枝加附子汤是应用在漏汗证治之中，而桂枝汤本身治疗太阳中风也是有汗出的表现（互参13、20条），本条中没有涉及汗出的问题，而是以恶寒为重。没有汗出就不用桂枝配合芍药调和营卫，也不用姜枣补脾胃滋汗源了。

【互参条文】第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

第20条：太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

继承和发扬中医，是我们的责任！

版权说明

版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。

前文提要

第47条：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。

第48条：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。

第49条：脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

第50条：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也。

第51条：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

第52条：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

第53条：病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。

第54条：病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

第55条：伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

第56条：伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。

第57条：伤寒，发汗己解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

第58条：凡病，若发汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。

第59条：大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

第60条：下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。