剖宫产术中突发羊水栓塞，咋办？

　　临床实践中，剖宫产围术期羊水栓塞时有发生，似乎是见怪不怪的应急事件。真是如此认为吗？若麻醉医生或产科医生不具备扎实的心理素质和过硬的应对能力，恐怕医患纠纷不断。

　　作者：余奇劲 武汉大学人民医院 麻醉科

　　来源：医学界麻醉频道

　　病例介绍

　　患者，28岁，孕1产0，停经39 4周，下腹坠痛3h，入院。既往身体健康，无药物过敏史。

　　查体：T 36.5℃，P 98次/分，R 19次/分，BP 125/80mmHg，心肺听诊无异常，一般情况好，腹部膨隆，椭圆形，肝脾肋下未触及。

　　产科检查：宫高31cm，腹围98cm，头先露，胎心140次/min。

　　阴道检查：宫口容指，先露-2，胎膜未破。

　　实验室检查：血常规 Hb 120g/L、WBC、RBC、PLT均在正常范围，尿常规、凝血功能及心电图检查无异常。

　　彩超提示：胎儿双顶径9.2cm，羊水指数8.0cm。

　　入院后静滴缩宫素2.5U，因怀疑胎儿宫内窘迫，于次日上午急行子宫下段剖宫产。患者入手术室后常规L2-3间隙硬膜外穿刺置管麻醉，待麻醉平面确切后，于11时10分开始手术。

　　破羊膜囊，见羊水清，内混有胎脂，于11时16分取出一男活婴后立即给予加强宫缩等处理，11时20分患者突然出现烦噪不安，胸闷憋气，呼吸困难，面色青紫。

　　测血压80/50mmHg，脉搏微弱；查体发现胸前双乳间有数个荨麻疹，并逐渐增多扩大，考虑病人有并发羊水栓塞的可能，立即给予面罩加压吸氧，静脉给予咪唑安定2毫克镇静，以及氨茶碱、地塞米松、多巴胺、肝素、碳酸氢钠、速尿等解痉、抗过敏、抗休克、抗凝、预防肾衰竭等紧急处理。

　　30分钟后病人呼吸逐渐恢复正常，胸前皮疹逐渐消失，BP130/80mmHg，心率86次/分，呼叫病人病人清醒过来，应答切题。术者顺利完成手术，手术结束后观察30分钟，病人生命体征平稳，送返产科病房。

　　讨论分析思考题

　　1、该病例诊断羊水栓塞正确吗？

　　2、剖宫产手术过程中发生羊水栓塞该如何治疗？

　　3、剖宫产手术如何预防羊水栓塞？

　　临床思维要点

　　1、根据引起羊水栓塞的病理生理变化和临床表现进行正确的诊断。

　　2、根据羊水栓塞的症状与体征，临床上大致可分心肺功能衰竭、DIC和肾衰和继发感染三个阶段，但有时一个阶段紧接前阶段出现，而无明显的界限可分。宜结合每个阶段的具体情况，采取综合的治疗手段。

　　3、剖宫产手术时采取一定的措施可以降低羊水栓塞的发生率，提高手术的安全性。

　　参考答案

　　1、羊水栓塞是分娩过程中或者中期妊娠流产过程中因羊水进入了母血循环而引起肺栓塞、休克等一系列严重症状的综合体征。引起羊水栓塞的条件包括临产 、胎膜破 、过强的宫缩和血管损伤等。

　　羊水栓塞通常表现为分娩时或分娩后突然出现呼吸困难，面色青紫和休克，可伴有咳嗽，烦噪不安，抽搐昏迷，继而有不明原因的产后大出血且血液不凝。本例患者在分娩刺破羊膜囊胎儿娩出后突然出现烦噪不安，呼吸困难症状，表现为面色青紫和休克，给予加压给氧、补液、抗过敏等治疗后病情好转。结合本病例的资料，羊水栓塞的诊断是成立的。

　　2、羊水栓塞的症状与体征的轻重与羊水进入血循环量的多少，速度快慢，内容的浓度及机体反应能力有关，临床上大致可分心肺功能衰竭、DIC和肾衰和继发感染三个阶段，但有时一个阶段紧接前阶段出现，而无明显的界限可分。每个阶段主要治疗如下：

　　（1）心肺功能衰竭阶段：主要表现是休克，患者突然呼吸困难，紫绀，血压急剧下降，脉博不清，心跳快而弱，甚至抽搐，昏迷，可于短期内甚至数分钟内死亡。

　　处理：应全力抢救心肺功能危机为主。

　　①首先立即保证氧气供应，保持呼吸道畅通。

　　②立即开放静脉，保持二条静脉通道为输液，抽血及送化验准备。

　　③抗过敏药物：及时应用大量皮质激素。氢考300-500克 5%GS200ml静脉滴注，地塞米松10ml静脉推注。

　　④解除肺动脉高压。罂粟碱30-90mg 25%GS 20ml缓慢静脉推注，因此药可同时抑制心脏，传导作用故要慢推。

　　⑤阿托品（硫酸盐）：1-2mg每小时或每四小时一次，可抑制支气管平滑肌，痉挛和腺体分泌，阻断迷神经兴奋，临床上应用于休克早期，兴奋呼吸中枢。

　　⑥氨茶碱：25mg 25%GS 20ml缓慢静脉推注，当严重缺氧气，心律紊乱时不用。

　　⑦抗休克药物：升压药首先为多巴胺，常用剂量为20mg加入5%GS 250ml,每分钟20滴左右（75-100微克），最大剂量为每分种500微克，此药可增强心脏收缩力，加强心排出量，但必须在补足血容量的情况下应用，若血压上升理想，可同时用恢压敏。

　　⑧保护心脏和处理心衰：及时使用去乙酰毛花苷注射液，0.2mg或0.4mg 50%GS 20ml，以增强心脏收缩力，效果快，若有心衰则按具体病情增加剂量，还可用毒毛旋花子甙K 0.25mg 50%GS 20ml静脉推注。

　　⑨碱性药物：由于呼吸循环功能障碍，迅速出现大中毒，应及早应用5%NaHCO3 250ml静脉点滴，并根据尿PH测定或血PH测定，决定是否重复使用。

　　（2）血凝障碍（DIC）阶段：由于羊水进入血内引起凝血因子的激活，使血液先处于高凝状态之后在微循环内形成广泛性的微血栓造成消耗性的凝血障碍，最后则为继发性的纤溶亢进，其症状分泌后持续出现多量的阴道流血，且血不凝，出血量与失血量不符，患者出现休克。

　　处理：

　　①血液高凝状态下，可用抗凝药，肝素作用及代谢快，必须及时使用，在早期血液处一起高凝状态时，使用最有效。肝素1mg（125单位/公斤体重计算），首先可用50mg加入生理盐水静脉点滴，若用药过量可用对抗剂：鱼精蛋白100mg，（剂量与最后一次肝素量相同，鱼精蛋白1mg对抗肝素1mg）。

　　②血液低凝状态下，抗纤溶药物：抗血纤溶芳酸（PAMBA）400mg 5%GS200ml静脉点滴，此类药使用指征必须在肯定已无促凝物质进入血循环DIC过程已停止方可使用。

　　③低分子右旋糖酐：可以补充有效循环量及疏通微循环，防止微血栓形成减低血栓粘稠度，24小时用量不可超过1000ml，防止影响血小板凝集功能。

　　④输鲜血，凝血因子及纤维蛋白原：以输血为最佳（鲜血）。

　　（3）肾衰和继发感染阶段：

　　①休克期后如血压已回升，循环血量已补足而出现尿少（每小时尿量<30ml）可选用甘露醇20mg 5%GS 250ml静脉点滴，速尿20-80mg 50%GS 20ml静脉推注，一般注入2-10ml。30分钟达到最高峰，如30分钟尿量不增加，可第二次用速度80-100mg（每小时尿量>30ml，说明肾功能良好）。

　　②由于进入多尿期，大量排尿时应注意电介质紊乱，特别是抵钾，需根据降低情况补充钾，注意尿比重。

　　③及时正确使用抗菌素，控制感染，选用药物时应结合肾功能情况，具体考虑。

　　3、羊水栓塞预防措施主要包括：

　　①中期妊娠引产、羊水流净后再钳胎盘组织，然后用催产素。

　　②严格掌握剖腹产指征：破膜后尽量将羊水吸干后再挖头，胎儿娩出后再注射宫缩剂。

　　③胎膜破裂时，宫缩过强者，给予镇静剂。

　　④一切操作手术宜轻巧，减少损伤。

　　⑤滴催产素要谨慎，严密观察，注意滴速、心率、脉膊等。

　　⑥注意诱发因素，胎膜早破，子宫破裂等。

　　【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。