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患者，女性，入院诊断：孕2产0孕39周，前置胎盘。既往无特殊病史。实验室检查：血尿常规正常，出凝血时间正常，电解质正常。拟行剖宫产术。9时20分入室，心率95次/分，血压126/68mmHg，SpO2 98%.麻醉前建立两条静脉通道，快速滴注林格氏液。采用L2-3联合麻醉，腰麻0.75%左旋布比卡因1.5ml。麻醉顺利，翻身平卧后测麻醉平面T10-S1，此时血压100/64mmHg，心率101次/分，SPO2 98%。9时55分开始切皮，平面T7-S1，此时血压93/54mmHg，心率105次/分，SPO2 98%，已输入林格氏液750ml。20分钟后胎儿娩出，术中麻醉平稳。10时30分开始缝合子宫，患者自诉心慌、气短、恶心，突然抽搐，SPO2 进行性下降，心电图由窦性心律变为室 颤。立即进行CPR，气管插管，胸外按压，除颤一次成功，窦性心律恢复。静脉注射地塞米松20mg、罂粟碱60mg、氨茶碱0.25g、阿托品1mg、肾上腺素1mg，手控通气。右上肢建立一条外周静脉通道，快速输注贺斯。此时血压83/31mmHg，心率150次/分，SPO2 82-90%，静脉微量泵输注多巴胺10ug/(min.kg),头部冰袋降温。动脉血气分析：PH值6.98，PO2 72mmHg，PCO2 49mmHg，BE -20.2mmol/L。给于碳酸氢钠治疗。11时出现子宫出血，各穿刺点出血。此时心率开始逐渐下降，速度由快到慢，很快心率降到50次/分以下，再次胸外按压，使用肾上腺素、多巴胺等。同时立即行子宫全切术。11分15分开始输血浆（1：100ml）、红细胞悬液（13U）。此时气管内出现大量粉红色泡沫痰，两肺广泛湿罗音。11时3分心电图呈一直线，最终抢救无效，宣布死亡 。 提问： 1.导致患者死亡的主要病因是什么？诊断依据？ 2.如何预防及急救？ 【临床思维要点】1.熟悉羊水栓塞的定义。 2.根据患者的临床表现和必要的辅助检查，可以诊断羊水栓塞。本例从临床表现上看，是典型的羊水栓塞。 3.高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产是羊水栓塞的高危因素。严格掌握剖宫产指征，提高手术技能和麻醉管理水平，有利于预防羊水栓塞的发生。 4.一旦出现羊水栓塞应立即给予紧急处理：纠正缺氧；纠正肺动脉高压，改善心肺功能；抗过敏；防治心衰；DIC的处理；防治肾衰。 【参考答案】 1.羊水栓塞（AFC）是指分娩过程中或者中期妊娠、流产过程中由于羊水进入母体循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或呼吸循环骤停等一系列严重的综合征，为严重的分娩并发症，是孕 孕产妇死亡的主要原因之一。 2.羊水栓塞70%发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后，罕见于在临产后和产后24小时。典型临床经过可分为三个阶段。 （1）休克：开始表现为烦躁不安、寒颤、恶心、气急等先兆症状，继而出现呛咳、呼吸困难、发绀、抽搐、血压下降、发病急骤者，甚至没有先兆症状，仅惊叫一声或打一个哈欠，即出现血压下降、呼吸心跳骤停，多于数分钟内死亡。 （2）DIC期：渡过第一阶段后，继之发生难以控制的全身广泛出血，包括阴道流血、切口渗血、皮肤及黏膜出现甚至消化道大出血。 （3）急性肾功能衰竭：患者在休克时出现少尿、无尿。如渡过休克期和DIC期后，少尿，无尿仍存在，提示进去急性肾功能衰竭期。 3辅助检查 （1）非特异性检查：①胸片显示双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。②心电图见右房、右室扩张及心肌劳损表现。③凝血功能检查。血小板计数＜100×109/L；凝血酶原时间延长＞10s；纤维蛋白原≤1.5g/L；3P试验阳性；白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）延长≥45s；优球蛋白溶解时间缩短≤90分钟；凝血酶原时间延长≥25s。 （2）特异性检查：①血涂片找羊水有形成分如毳毛、鳞状上皮细胞或脂肪细胞可确诊。②神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖是胎粪和羊水中特征成分，用放射免疫竞争检测法进行定量测定，是简单、敏感、非创伤诊断AFC的方法。本例从临床表现上看，是典型的羊水栓塞。但限于当时的条件和抢救时间，未能进行必要的实验室检查。 4.高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产是羊水栓塞的高危因素，而胎膜早破、前置 胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产是羊水栓塞的诱因。 羊水栓塞的预防：（1）中期妊娠引产，应在羊水流净后再钳夹胎盘组织，然后用缩宫素。 （2）严格掌握剖宫产适应症。（3）胎膜破裂时，宫缩过强者，给于镇静剂，不在宫缩时行人工破膜。（4）一切手术操作宜轻巧，减少损伤。（5）掌握缩宫素应用指征，严密观察，注意滴速、心率、脉搏。（6）严密观察诱发因素，如胎膜早破、子宫破裂等。 5.一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理 （1）纠正缺氧：行气管插管，正压给氧，可改善肺泡及全身各脏器氧供，预防肺水肿。 （2）纠正肺动脉高压，改善心肺功能。①盐酸罂粟碱：可直接作用于平滑肌，解除肺血管痉挛，与阿托品合用可阻断迷走 神经反射，扩张肺小动脉。②阿托品：解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌。③氨茶碱：可松弛支气管平滑肌及冠状动脉。 （3）抗休克：进行有效的扩容治疗。选用血管活性药物，维持灌注压，首先多巴胺。根据血气分析结果，进行纠酸治疗。 （4）抗过敏：羊水进入母体，产生变态反应，导致过敏休克，可静脉推注地塞米松20-30mg或氢化可的松500mg。 （5）防治心衰：可用毛花苷C 0.2-0.4mg加25%葡萄糖溶液20ml静脉缓慢推注。利尿剂的应用可消除肺水肿，并防治肾功能衰竭。 （6）DIC处理。①肝素：主张尽早使用，在症状出现10分钟内应用效果最好。用量0.5-1.0mg/kg，每4小时1次静脉注射。出血停止，病情好转后可逐步停药。②输血：最好输新鲜血液或新鲜冰冻血浆，如有血小板降低，可给于血小板。纤维蛋白原降至1.25g/L时可输注纤维蛋白原。③ 抗纤溶治疗：DIC晚期继发纤溶是出血的主要原因。在肝素化的基础上进行抗纤溶治疗。可采用抑肽酶（8万-12万U，以后1万U/h）、氨甲环酸、氨基乙酸等。 （7）防治肾功能衰竭：呋塞米40-100mg静脉推注、甘露醇250ml静脉滴注、利尿酸钠50-100mg静脉滴注，应用肾毒性小的广谱抗生素。 （8）产科处理：第一产程发病应立即剖宫产，以去除病因。第二产程发病应在抢救产妇的同时，及时阴道助产结束分娩。对一些无法控制的产后出血，在抗休克的同时应行子宫全切术。 |
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