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子痫前期、产科出血、母系心血管疾病、脓毒症和羊水栓塞均为产科较为严重的并发症。这些并发症会累及产妇循环、组织氧合以及重要器官功能。对于产科麻醉来说，重建正常的循环功能非常重要。因此心脏超声检查对于此类分娩的产妇大有裨益。 来自丹麦霍尔森地区医院麻醉科的Maack等麻醉医师报道了一例分娩时发生羊水栓塞产妇的床旁超声心动图阳性发现病例。文章发表在《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》2018年1月刊。
患者40岁，G2P1，既往体健。因“羊水过多、巨大儿”于40 2周口服米索前列醇诱导临产后送入产房。母胎生理指标正常。胎膜自破，产妇随即陷入昏迷，面色苍白、心动过缓并伴抽搐，立即送往手术室。到达时产妇脉搏无法触及，故立刻启动高级生命支持，胸外心脏按压、建立静脉通道并静注肾上腺素、气管插管。为协助产妇复苏迅速决定施行剖宫产术，并于产妇心脏骤停4min后成功娩出单胎男活婴。Apgar评分1-1-6。脐带血分析PH=6.97，碱剩余（BE）为－9 mmol/l。新生儿气管插管后送入新生儿重症监护室（NICU）。
在对产妇行持续心肺复苏时，经胸超声检查发现在下腔静脉有一巨大且高度可变的线状团块突入右心房，并经过三尖瓣进入右心室。右心室扩大，室间隔向左心室突出。静注肾上腺素同时仍持续行CPR，在心血管失功能12min后自主循环恢复。建立动脉和中心静脉通路，并静滴肾上腺素稳定循环。随后每隔数分钟进行一次超声观察，发现团块逐渐消失，右心室恢复正常大小，而左心室发生功能障碍。
剖宫产失血量约1000ml。子宫收缩乏力，予静滴催产素、肌注PGF2a、直肠给予米索前列醇、B-Lynch外科缝合术治疗。随后患者口鼻开始出血，疑为弥散性血管内凝血（DIC），在手术室输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。患者送入ICU，紧急抽血化验，结果报告符合DIC，在第一个24小时内，患者共输注红细胞悬液7单位，新鲜冰冻血浆8单位，纤维蛋白原6g，氨甲环酸1g和抗凝血酶III2000U。超声心动图显示心尖部运动功能减退，左室射血分数0.35，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）9mm提示右室收缩功能减低。给予静注肾上腺素和去甲肾上腺素，高频震荡通气（FiO2为0.85-0.90）并予NO吸入治疗。随后2天，心肺功能逐渐稳定，凝血功能恢复，撤离呼吸机，第三天从ICU转入普通病房。
患者逐渐康复，入院后第13天出院，婴儿出生时严重窒息，进行亚低温治疗72小时。 5天后婴儿从NICU转出。产妇和婴儿均预期无长期的后遗症。 讨论 孕期及产后发生心脏骤停情况罕见，常见病因包括出血，心脏病，脓毒症，肺血栓栓塞和羊水栓塞（AFE）。羊水栓塞是一种罕见却非常严重的产科并发症，母胎死亡率极高，近期基于人群的研究报告显示，其发病率为10万分之1.7到10万分之3.3，产妇死亡率可达 19％~35％，围产期死亡率6.7%-32%。羊水栓塞通常在产程中或产后即刻发生，也可能延至产后48h。
对于其病因病机，目前仍知之甚少且见解不一。传统观念认为，心血管衰竭的病理生理机制是由于羊水和胎儿碎屑进入母体循环造成肺毛细血管的物理阻塞。目前看来，这并非羊水栓塞的主要机制。而是由于胎儿抗原进入母体循环从而导致免疫因子异常释放引起的一系列复杂的反应。AFE的血流动力学反应似乎是双相的，最初肺血管阻力增加，随后发生急性右心室衰竭，并继发左心衰竭。由于它与脓毒症和过敏反应等疾病的临床相似性，故有学者建议将其重命名为“妊娠过敏样综合征”。目前，我们只能在排除其他可能性的同时，根据典型临床特征如突发心肺衰竭伴呼吸困难，低血压，心律失常，癫痫发作和DIC进行诊断。
该例分娩时产妇心跳骤停的病例，依据心肺功能衰竭，DIC和经超声发现短暂出现的心内栓塞团块等表现诊断为羊水栓塞。在产妇心肺复苏过程中，于超急性期行心脏和大血管的经胸超声检查，并在血液动力学稳定后重复数次。
AFE没有特定的治疗方法，主要是纠正心肺和凝血功能障碍，并在产妇心脏骤停的情况下，行基本和高级生命支持，以促进复苏并改善母亲和胎儿的生存。在怀孕20周以上的孕妇心肺复苏超过4分钟，应进行紧急子宫切除术/剖腹产剖宫产。 分娩将缓解大动脉压迫，帮助产妇复苏，同时新生儿也可以进行复苏。 图：自主循环恢复后，超声心动图和超声下腔静脉（IVC）成像：羊水栓塞（AFE）出现在 右心房（RA），右心室（RV）和IVC。
（金迪 编译） |
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