【住院医教学】ETCO2的解读

ETCO2的临床应用

   呼气末二氧化碳（ETCO2）作为一种无创监测技术已越来越多地应用于临床中，且由于其所占面积小且易连接等特点成为救护车常备监测器。ETCO2为确认高级气道安置的金标准，还可判断心脏骤停患者的存活几率、评估败血症患者的严重程度、较SpO2更早识别肺栓塞以及应用咪达唑仑后的呼吸抑制等等。

The basics

   二氧化碳为组织细胞代谢所产生，经毛细血管和静脉运输到肺，从肺毛细血管弥散入肺泡，在呼气时排出体外。正常情况下，静脉血CO2分压值为46mmHg，肺泡中CO2分压值为 40 (35-45)mmHg。当静脉血（去氧血液）进入肺毛细血管时，可以和肺泡中的气体进行弥散交换并达到平衡，故动脉血CO2分压（PaCO2）数值等于肺泡中CO2分压值40 mmHg。大气中CO2浓度很低，机体通过调整呼吸的频率和深度改变肺泡CO2分压水平，呼吸频率的增加使更多的CO2被排出体外。脑内呼吸中枢也是根据PaCO2水平调整呼吸频率和节律。

ETCO2名称的由来

     在呼气起始（呼末二氧化碳上升支）代表气管和支气管内的气体呼出过程，这部分气体属于死腔一部分，故不能代表肺泡内CO2分压水平，只有在呼气末才是肺泡内气体呼出气道的过程，故名为呼气末CO2，经过传感器测得的数值为ETCO2（本例为40mmHg）。CO2波形的频率即为呼吸频率。

ETCO2与通气和心排量的关系

Tips

1、当心排量（血流）正常时，ETCO2反映通气情况

2、当心排量下降时，ETCO2反映心排量

   通常来讲，当一个人的心排量正常时，ETCO2可反映通气的效率。若心排量下降时，由组织回到肺脏的CO2减少，在通气不变的情况下，相比于心排量正常的患者，其ETCO2会下降，故在通气恒定的情况下，ETCO2对心排量有一定的提示意义。在心脏骤停患者中，极少的血液可回流到肺脏，这时ETCO2会急剧下降。另外需要注意的一点是，当患者有肺部疾病时，由于弥散功能的下降，ETCO2和PaCO2会有较大的差别，但我们可观察其变化趋势及确认高级气道的安置等。在解读ETCO2时，理解这些原则比记住特定的波形更有意义。

在高级气道中应用ETCO2

  此为最典型的安装方式，在人工气道和传感器间安置一个过滤器，既可防止气道分泌物污染传感器，又可避免医护人员的职业暴露。

    此外，也可将ETCO2传感器与面罩相连，虽然不常见但仍可提供较多信息，安装方式与人工气道相同，唯一不同的是滤器需放置在面罩和传感器之间。

ETCO2监测在确认高级气道安置中的作用

   在1999年之前，气管导管误入食道的概率很高，无疑为医生及患者的噩梦，当1999年ETCO2监测强制应用于手术室时，问题得到了解决。2005年一项院前研究比较气管插管误插率，发现应用ETCO2监测组可使概率降低到0，而未应用ETCO2监测组概率为23%。值得注意的是，在插管前饮过含CO2饮料的患者，当气管导管误入食管时也可出现ETCO2的数值和波形，但波形与正常波形差异较大。

ETCO2监测在心搏骤停中的提示

    在心搏骤停的患者中，ETCO2监测可以判断患者的预后，几项研究显示当ETCO2低于10 mmHg时患者难以存活。ETCO2与自主循环恢复（ROSC）有着明显的相关性，1995年一项研究发现，在心搏骤停20分钟的患者中，存活患者ETCO2平均值为31 mmHg，非存活者ETCO2平均值为4 mmHg。
 ETCO2还可对自主循环恢复（ROSC）有早期提示意义且不需中断心脏按压检查脉搏。当病人自主循环恢复时，大量的CO2弥散至肺泡中。在ETCO2中可见其数值显著上升并远高于正常值。若ETCO2一直无变化或轻微上升且低于正常值，那么自主循环恢复的可能性极小。

评估支气管痉挛

    ETCO2的波形可提示支气管痉挛，因为肺泡排空的延迟导致上升变缓，且平台段倾斜。在哮喘患者中，ETCO2数值为提示预后的重要指标，在病情严重的哮喘患者中，其ETCO2数值往往很高（> 50 mmHg）或者很低(< 28="" mmhg),="">

评估败血症的严重程度 

   ETCO2数值与败血症的死亡率有很强的相关性，较低的ETCO2水平提示更高的死亡率。在奥兰多的一项研究发现，在急诊的败血症发热患者中，存活患者的ETCO2平均值32.6mmHg，而死亡患者的ETCO2平均值为26.5mmHg 。

提示肺栓塞
 

    在肺栓塞患者中，由于栓子阻止血流返回至肺脏，CO2与肺泡交换减少以致ETCO2低于正常值。当ETCO2低于28mmHg并伴有其他肺栓塞征象或其危险因素时，要高度考虑肺栓塞的可能。

预测创伤患者的死亡率
 

   在通气正常的情况下，ETCO2监测可反映心排量，可用于预测严重创伤患者的预后。此时ETCO2的低值并非血液中CO2水平低，而是回流至肺脏的血液减少所致，若此时临床医生通过降低通气使ETCO2数值正常化，会导致动脉血中的CO2水平提高。2004年英国伦敦一项院前研究显示，在严重创伤需要插管的患者中，存活者的ETCO2平均数值为31mmHg，死亡患者的TCO2平均数值为24mmHg。

监测通气情况
 

    ETCO2监测可用于判断危重病人的通气状态，可较早的发现异常并早于SPO2给予临床医生警示作用。在过量服用镇静药物或临床医生给予高剂量麻醉药如阿片类药物时，ETCO2可预测患者的呼吸抑制、呼吸衰竭、窒息等。一项研究显示，给予芬太尼和咪达唑仑镇静后，ETCO2可升高7mmHg. 
 

   当ETCO2数值超过50 mmHg时认为患者存在呼吸抑制，超过70mmHg认为存在呼吸衰竭，超过80mmHg极有可能发展为完全窒息。通过观察ETCO2临床医生可及时干预，避免患者病情的进一步恶化。

来源：协和麻醉大讲堂