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动脉狭窄大于50％的患者使用他汀。美国卒中协会(ASA)也推荐对有缺血性TIA或卒中的患者使用他汀。
5．2．7血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂(ARBs) 对于有高血压的患者，无论使用何种降血压药物，卒中发生危险的减少直接与血压降低有关。但是，最近的试验指出，ACE抑制剂和ARBs除了降血压之外，还通过其他机制预防卒中的发生。心脏预后和预防评估(HOPE)试验研究了9297例有心血管高危因素的患者，其中1013例既往有TIA史或卒中史。患者被随机给予雷米普利10 mg／d或安慰剂，结果表明雷米普利可降低5年卒中发生率32％。尽管雷米普利有降血压(收缩压和舒张压下降2-3 mm Hg)和减少颈动脉内膜厚度的作用，但这些益处不足以解释卒中患病率的明显下降。培多普利预防再发卒中的研究(PROGRESS)中也支持ACE抑制剂对降低血压有益。氯沙坦减少终点事件(LIFE)试验证实，氯沙坦与阿替洛尔在达到相同程度降压效果时，氯沙坦降低了血管事件13％和卒中事件25％。ACE抑制剂和ARBs除降血压外，还有抑制血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩和血管平滑细胞增值、改善内皮功能、提高纤维蛋白溶解等作用。
6 CEA
6．1历史回顾 1950年以前，卒中的病因还不明确，也没有确定的治疗方案。在颈动脉狭窄与卒中的关系被确认以后，首例CEA于1953年成功施行，但直到1975年才报道。首例颈动脉重建术的文献报道是在1954年。在20世纪80年代早期以前，CEA—直是最常实施的血管外科手术。然而，颈内外动脉分流术的失败及临床试验数据的缺乏引起人们对CEA安全性和有效性的置疑。随后在20世纪80年代后期及90年代早期，在动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者中，有6个随机临床试验证实了CEA合并应用阿司匹林较单用阿司匹林在预防卒中方面更有效。CEA是目前标准化的的血管重建治疗措施，CAS注定要与之较量。
6．2操作技术 CEA的手术技巧早在人们懂得栓塞是颈动脉TIA及卒中最常见的病理生理机制之前就已经建立起来。最初把TIA及卒中归因于颈动脉严重狭窄所致的血流量下降，因此，CEA强调对致病斑块的处理而忽视狭窄严重程度及栓塞可能性致栓塞，颇令人意外。从技术角度，有争议的内容包括麻醉方式(全身还是局部麻醉)，动脉内膜切除方式(翻转还是标准的开放动脉内膜切除术)，术中大脑监控的必要性及方式，以及颈动脉分流和补片修补术的必要性。
大多数围手术期卒中是由于栓塞而不是血流灌注不足，而且卒中的风险在有无分流情况下差不多。尽管少部分患者可能存在侧支循环不良以至于30-60 min的颈动脉闭塞也导致脑梗死，但是大多数采用肝素抗凝的患者在无分流隋况下可以安全地耐受长时间的颈动脉闭塞。很多外科医生应用术中大脑监测(颈动脉楔压、术中脑电描记、TCD)及结合血管造影是否有足够的侧支来确定患者是否需要分流。在CEA术后，可采用补片闭合颈动脉，也可不采用而直接闭合。尽管补片修复似乎与早期血栓形成和后期再狭窄减少有关，但有1％出现补片破裂或感染的风险。至于选择人工补片还是静脉补片并不重要。
6．3观察性研究 在非随机观察性研究中，症状性狭窄患者CEA术后围手术期卒中或死亡的30 d风险大约为7％，而无症状性狭窄患者为3％-5％。女性、80岁以上、再次行CEA者以及正在接受正规神经学评估的患者卒中率更高。相反，完成手术量多的术者及中心的卒中率要低一些。随访显示手术同侧卒中风险为每年1％，再狭窄率在5％-10％范围。
6．4随机临床试验 比较CEA联合阿司匹林与单用阿司匹林治疗症状性颈动脉狭窄患者的3个随机试验有：NASCET、ECST和退伍军人事务合作研究计划309(Veterans Affairs CSP309)。VA试验提前结束，而其他2个试验的研究结果已经宣布。试验入选标准为4-6个月内发生过颈动脉狭窄和同NTIA、非致残性卒中和视网膜梗死。使用统一标准衡量颈动脉狭窄程度，对6092例患者、随访人年次为35000的随访数据进行合并分析，结果显示，CEA术后30d死亡率为1．1％，卒中或死亡率为7．1％。CEA术后5年，狭窄程度为70％-99％的患者同侧卒中相对危险度下降48％，狭窄程度为50％-69％的患者下降28％，狭窄程度小于50％者无获益。有趣的是，对狭窄程度为50％～69％的女性、颈动脉次全闭塞者以及视网膜事件者进行的亚组分析并未发现CEA带来的好处。
比较CEA联合阿司匹林与单用阿司匹林治疗无症状性颈动脉狭窄患者的3个随机临床试验有：退伍军人事务合作研究(VeteransAffairs Cooperative Study)、ACAS和ACST。共纳入5223例患者，进行了17 037人年次随访，平均每例患者随访3．3年。CEA后30 d，卒中或死亡风险为2．9％。与单用阿司匹林相比，CEA使研究期间卒中或围手术期死亡的相对危险度下降31％，但绝对危险度下降仅为每年1％。而合并分析发现，无症状性颈动脉狭窄患者男性各种风险下降明显(相对危险度降低51％)，女性不明显(相对危险度降低4％)，年轻患者明显，老年患者不明显。ACST结果显示，狭窄程度>60％的无症状颈动脉狭窄女性方可从CEA获益。
与症状性颈动脉狭窄不同，无症状颈动脉狭窄患者CEA后结局与狭窄程度无关。虽然试验设计合理，随机化结果也令人满意，但CEA相关的几个问题仍值得探讨。首先，这些随机试验中的外科医生和患者均为认真挑选过的，那么，其结果有可能并不适用于社区医疗实践。实际上，医疗审计结果中的手术死亡率和高危患者的手术死亡率均较高，而这些患者却被排除在随机试验之外。其次，CEA随机试验中的标准治疗药物为阿司匹林，而许多医生认为最好的治疗方法还包括他汀类药物、ACEI和良好的危险因素控制，这些可能要好于单用阿司匹林。虽然ACST研究中许多患者接受了适当的药物治疗，但药物治疗的终点并未细化，药物治疗的性质也随患者入选研究和随机化过程的时间不同而不同。最后，CEA后的标准措施中没有包括常规的神经科医生评估。
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