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发表于2017年5月《中华血管外科杂志》第二卷第二期，由中华医学会外科学分会血管外科学组组织编写的最新《颈动脉狭窄诊治指南》，以近年临床研究证据及2008年学组的颅外段颈动脉狭窄指南为基础，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会相关指南和2016年CREST和ACT临床试验结果结合中国诊疗特点修改和制定。在8月11日召开的中华医学会外科学分会血管外科学组第14届全国血管外科学术会议（CVS 2018）上，来自首都医科大学附属北京安贞医院血管外科的陈忠教授就“颈动脉狭窄诊治指南更新与解读”这一话题为我们带来了精彩演讲。 颈动脉狭窄诊断（临床表现、狭窄率的测量） 1、临床表现 2008年指南：以时间为诊断标准。短暂性脑缺血发作（transient ischemicattacks, TIA）是脑血管某一供应部位或视网膜血管的局灶性缺血引起的症状（如短暂的偏瘫、短暂性单眼失明或单眼黑矇、失语、头晕、肢体无力和意识丧失等），临床症状持续时间在24 h以内，通常＜1 h，无脑梗死迹象，能完全消退。 2017年指南：强调影像学证据。短暂性脑缺血发作（transient ischemicattacks, TIA）是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。TIA的临床症状一般多在1～2小时内恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征，且影像学上没有急性脑梗死的证据。 2017年指南中取消了2008年指南的RIND这一概念：可逆性缺血性神经功能障碍（reversible ischemic neuro-logic deficit, RIND）指神经功能缺损持续在24 h以上，但于1周内完全消退的脑缺血发作。 2、狭窄度的测量 2008年指南：采用欧洲颈动脉外科试验法（ECST）和北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NASCET）两种狭窄率测量方法。 2017年指南：狭窄率采用NASCET法。 ECST法狭窄度＝（1－B/C）×100％，颈总动脉的狭窄程度＝（D－A/D）×100％； NASCET法狭窄度＝（1－A/B）×100％（如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉作比较）。 CEA、CAS手术绝对适应证及相对适应证（Figure 1） 1、CEA绝对适应证 2008年指南：6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度≥70％；6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作，症状或体征持续＞24 h且颈动脉狭窄程度≥70％。 2017年指南：强调影像学方法。有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度≥70％或血管造影发现狭窄超过50％。 2、CEA相对适应证 2008年指南：无症状性颈动脉狭窄度≥70％；有症状性狭窄度处于50％～69％；无症状性颈动脉狭窄度＜70％，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。 2017年指南：注明评估狭窄的影像学方法，无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70％或血管造影发现狭窄≥60％；无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度＜70％，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于50％～69％。 新增内容： （1）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围手术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的。 （2）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS与CEA均可选择。 （3）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄患者，多数国际指南推荐首选CEA手术。 （4）指南对可进行CEA中心的资质要求：同时要求该治疗中心有症状患者预期围手术期卒中发生率和死亡率＜6％；无症状患者预期围手术期卒中发生率和病死率＜3％，及患者预期寿命＞5年。 3、CAS适应证 2008年指南：（1）心脑血管综合征；（2）特殊情况：①对侧的喉返神经麻痹；②颈部放疗史或颈部根治术后；③CEA术后再狭窄；④外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高、锁骨平面以下的颈总动脉狭窄；⑤严重的肺部疾病；⑥年龄＞80岁；⑦患者拒绝行CEA。（此两点在新版中被删除） 2017年指南：（1）颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS；（2）CEA高危患者：心排血量低（心脏射血分数＜30％），未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛；严重慢性阻塞性肺气肿；对侧颈动脉闭塞；串联病变；颈动脉夹层等。 Figure 1 CEA与CAS的相对指征 手术时机选择 2008年指南：急性脑梗死在发病6周后手术较为安全，但是对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时可推荐选择于2周内手术；如双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重和（或）有症状侧优先手术；颈动脉完全、长段闭塞患者不推荐手术。 2017年指南：急性缺血性脑卒中在发病6周后手术较为安全，对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术，可以建议于2周内手术；如双侧病变，根据临床情况两侧手术间隔可以在2～4周，有症状侧和（或）狭窄严重侧优先手术。 新增内容：对于TIA或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在事件出现2周内进行干预。 手术方式（补片、转流管） 1、补片适用指征 2008年指南：颈动脉内径＜4 mm；CEA术后再次狭窄行二次手术者。 2017年指南：CEA术后再次狭窄行二次手术者；荟萃分析及大型临床研究的数据均支持纵切式内膜切除术常规使用补片缝合，此策略可以明显降低再狭窄率。 2、转流管使用指征 2008年指南：影像学证据提示术前有卒中；对侧颈内动脉完全闭塞；颈动脉返流压＜50 mm Hg（1 mm Hg＝01133kPa）；术中不能耐受颈动脉阻断试验者；术中脑功能检查出现异常者；术中经颅TCD检查显示脑血流减少者；颅内Willis环代偿不全者。 2017年指南：由于放置转流管可能增加脑缺血或脑栓塞的风险，因此不常规推荐放置转流管。对侧颈内动脉外圈闭塞；颈动脉返流压＜50 mm Hg（1 mm Hg＝0.1133kPa）；术中不能耐受颈动脉阻断试验者；术中经颅TCD检查显示大脑中动脉血流减少者；通过术中脑电图或体感诱发脑电监测可能出现脑缺血者；颅内Willis环代偿不全者；既往有过大卒中，行CEA者。 围手术期用药 推荐术前单一抗血小板治疗：阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）。 术中在动脉阻断5分钟前给予肝素抗凝使活化凝血时间或活化部分凝血活酶时间延长1.5倍以上。 术后至少使用单一抗血小板药物4周。 不推荐大剂量应用抗血小板药物。 （文中红色部分为2017版最新指南与2008版有区别的部分） |
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