CAVS2022丨陈忠教授《颈动脉狭窄性疾病诊治指南解读》

前言

2022年6月17日，中国医师协会血管外科医师分会第四届学术年会在线顺利开幕。中国医师协会血管外科医师分会会长，首都医科大学附属北京安贞医院 陈忠教授在本次会议的主旨演讲专题环节带来了《颈动脉狭窄性疾病诊治指南解读》

此次指南解读主要是对比在2011年美国血管外科协会（SVS）发表的关于颈动脉疾病治疗的指南，此次指南较前有了更新和扩增，主要内容包括：

• 在低风险患者中，颈动脉内膜切剥脱术是否比最大限度药物治疗更优？

• 对于有症状且狭窄率超过50％的低手术风险的颈动脉狭窄的患者，是否更推荐颈动脉内膜剥脱术CEA，而非经股动脉支架置入术CAS？

• 急性脑卒中患者颈动脉重建的时机

• 无症状患者颈动脉狭窄的筛查

• 颈动脉和冠状动脉合并疾病患者的最优治疗顺序是什么

陈忠教授在大会上为大家带来了多方面的详尽介绍，以下为演讲视频以及内容解读，欢迎阅读。

点击视频播放陈忠教授《颈动脉狭窄性疾病诊治指南解读》

方法学

采用GRADE评分法，对建议的等级、证据的置信度（确定性）进行评分。GRADE系统已被一百多其他机构用于证据评估，而SVS对其稍调整后，将证据的确定性等级分为A、B和C三类，分别对应高、中、低。

GRADE根据证据的确定性、理想效果和不良效果、患者的意愿倾向及其他决策类因素，将建议划分为：强推荐（GRADE 1级）& 弱推荐（GRADE 2级）。

GRADE 1：收益大于风险，在临床实践中值得采纳。

GRADE 2：收益和风险相差不大，或对此建议不太确定，需要共同决策。

编委会在评级系统的应用方面达成了共识，将基于GRADE整理指南建议。

1、对于低手术风的无症状颈动脉狭窄患者，是否建议采用颈动脉内膜剥脱术而不是最大限度药物治疗？

对于外科手术风险低，由超声CTA／DSA证实狭窄>70％，无症状颈动脉分叉动脉粥样硬化患者，推荐CEA联合BMT（最佳药物治疗）以长期预防卒中及死亡，优于单独进行最大限度药物治疗。 （证据层级：1B）

另外需要注意的是，对于重度颈动脉狭窄，即狭窄程度超过70％的患者，CEA的疗效可能比预期高。在目前的BMT下，狭窄<70％的患者的5年卒中风险相对较低。

2、低手术风险的有症状性颈动脉狭窄患者更推荐接受CEA还是CAS？

建议狭窄率>50％的症状性颈动脉狭窄的低危／中危手术风险患者行CEA，优先于CAS。（证据层级：1A）

对于狭窄率<50％的症状性患者，一般会认为其危害较小，常不需要对其进行手术干预。

在症状性颈动脉狭窄人群中，CEA与CAS对比结果显示

多数RCT研究和对照性研究中显示，CEA在围术期卒中、死亡率方面，均较CAS具有优势。部分研究这两者数据接近，而这些研究往往会CAS数量较少以致无法进行亚组分析，或数据无统计学意义，研究尚不足以证实CAS与CEA的优劣效性。尽管CAS在心血管疾病并发症方面较CEA发生率低，但无统计学意义。结果表明，在有症状患者中，接受CAS的患者相对接受CEA的患者，卒中和死亡率更高。

进行CEA的时机

越来越多的证据表明，在出现黑朦或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者中，在发作后14天内进行了CEA治疗，有助于最大患者获益。相关的自然病程研究表明，发生TIA后的48h内，复发症状的概率为5％～8％；72h内为4％～17％，7d内为8％～22％，14d内为11％～25％。

经颈动脉血运重建（TCAR）

尽管在相关研究中，TCAR的发展前景良好，且得到了SVS的支持，但迄今为止，绝大多数TCAR手术都使用于存在解剖学或开放手术高风险的患者。因此，在低手术风险的有症状颈动脉狭窄患者中，目前的数据不足以对TCAR的作用进行推荐。对于有解剖学或开放手术高风险、有症状颈动脉狭窄患者，有较多数据证明TCAR比TF-CAS或CEA更有优势。

急性卒中后的治疗时机

急性卒中通常与颅内血栓形成或血管栓塞有关。因此，及早识别颅内血管闭塞的患者，尽快恢复其颅脑的血供很重要。疾病的治疗应更多倾向于，先解除血管（影响供血面积大的）堵塞。但是，从目前的的数据看，只有15％急性卒中患者会在发作后6h内接受急诊手术。（随着诊断和治疗技术的进步，神经介入领域专家延长了脑卒中急诊手术治疗窗口期。）

对许多大于6h窗口期的患者，治疗主要是处理颈动脉分叉处的狭窄病变，以防止卒中复发，而不是恢复颅内循环，重建闭塞的颅内动脉循环。

对于急性脑缺血持续时间超过6h的轻中度缺血患者，当其神经系统症状缓解后，可以考虑行TCAR。如果延迟到症状发生后14d进行TCAR，可能会使神经系统症状复发风险增加10％～20％。

3、急性脑卒中患者颈动脉重建的最佳时机？

对于暂时稳定的脑卒中，即改良Rankin评分0～2分，有症状且狭窄>50％的患者，推荐在患者神经症状稳定的情况下，尽快进行颈动脉重建，最佳时机为症状出现48小时～14天之间。（证据层级：1B）

对于在出现症状后14天内重建颈动脉的患者，更推荐CEA， 优于CAS（证据层级：1B）

无论患者颈动脉狭窄程度如何，指南反对在致残性脑卒中、改良Rankin评分≥3、梗死面积超过同侧大脑中动脉供血区域的30％或存在意识障碍症状的患者进行动脉重建，以尽量减少术后脑出血风险。这部分患者如果神经功能恢复良好，可以在未来对其血运重建的可能重新评估。（证据层级：1C）

改良的Rankin量表

1）尽管有症状，但未见明显残障；能够完成所有经常从事的职责和活动

患者由脑卒中引起的某些症状，无论是身体上或是认知上的（如影响到讲话、读书、写字；或身体运动；或感觉；或视觉；或吞咽；或情感），但可以继续从事所有脑卒中之前从事的工作、社会和休闲活动。

用于区分级别1和2的关键问题是：是否有些事情你过去经常做，即频率超过每月一次的事情，但脑卒中以后你不能再完成？。

2）轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能日常自理而不需帮助

某些脑卒中以前可以完成的活动（如开车、跳舞、读书或工作），脑卒中后患者不再能够从事，但仍能每日完成自理，不需要他人协助。患者能够自行穿衣、行走、吃饭、前往卫生间、准备简单的食物、购物、本地出行等。患者生活无需他人监督。这一级别的患者可在无人照顾的情况下单独居家一周或更长时间。

3）中度残障；需要部分协助，但行走不需要协助

这一级别患者可以独立行走（可借助辅助行走的机械），能够独立穿衣、吃饭、前往卫生间等，但是更复杂的事情需要他人协助。如需要他人代替完成购物、做饭或打扫卫生等工作，他人需一周不止一次看望患者以确保完成上述活动。患者需要协助的不仅是照顾身体，更多的是需要他人给予建议：比如，在这一级别的患者将需要他人对其进行监督或鼓励，以处理财务。

4）重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要

患者需要他人帮助打理日常生活，无论是穿衣、行走、吃饭或前往卫生间。患者需要每天被照看至少一次、通常是二次或更多次，或必须和看护者住得很近。

为区分级别4和5，需考虑患者是否能够在一天当中，常规单独生活适当的时间。

5）严重残障；卧床不起、大小便失禁，需他人持续护理照顾

不一定需要受过培训的护士进行看护，但需要有人整个白天和夜间对其数次照看。

6）死亡

强调

大量证据表明，急性卒中后早期（<2周）行CEA治疗优于延迟4～6周的干预治疗。关于急性卒中患者接受CAS治疗的时机的相关数据很少，无法就CAS对颈动脉病变所致急性卒中患者的获益给出任何重要结论。目前，CEA对于稳定期脑卒中及颈动脉分叉处狭窄>50％患者是首选手术方法。

4、无症状患者颈动脉狭窄的筛查

是否建议普通人群筛查无症状颈动脉狭窄？

对于不存在脑血管症状或者不存在颈动脉明确危险因素的个体，不建议常规进行颈动脉狭窄筛查。（证据层级：1B）

无症状患者颈动脉狭窄筛查的最佳影像学检查是？

正在进行颈动脉狭窄筛查的无症状患者：推荐于经认证的血管检查中心行多普勒超声检查，而非MRA、CTA或影像学检查。（证据层级：1B）

是否建议高危无症状患者行颈动脉狭窄筛查？

建议以下人群行颈动脉狭窄筛查：特定高危无症状颈动脉狭窄患者，尤其是在发现明确颈动脉狭窄后，有TCAR手术意愿的患者。（证据层级：2B）

什么是高危人群？

对于无症状的有颈动脉狭窄高风险因素的患者，推荐进行颈动脉狭窄筛查。特别是有意愿在一旦发现有明显颈动脉狭窄后考虑行颈动脉重建的患者。（证据层级：2B）

高危人群包括：年龄≥55岁且至少有两个传统的动脉粥样硬化危险因素的患者；年龄≥55岁的当前吸烟患者；患有糖尿病、高血压或CAD的患者；患有下肢PAD的患者；接受过冠状动脉搭桥手术的患者；经影像学检查证实存在隐匿性脑梗塞的患者。

补充说明

1）在这些患者群体中，颈动脉杂音的存在有助于发现颈动脉显著狭窄的可能性。

2）对无症状的AAA患者或曾接受过颈部放疗的患者，如果不符合任何高危因素，不推荐进行筛查。

5、颈动脉合并冠状动脉疾病的最佳治疗顺序

需要分期或同期行冠脉和颈动脉重建的患者：建议根据手术时机、抗凝或抗血小板治疗需要、患者解剖特征及其他特征等因素来选择CEA或CAS：（证据层级：2B）

双侧重度狭窄（70％～99％）无症状颈动脉狭窄、一侧重度无症状狭窄伴对侧闭塞的患者：建议在CABG前或者同期进行CEA。（证据层级：2C）

症状性颈动脉狭窄（50％～99％）患者：同时需要进行CEA和CABG，建议在CABG前或者同期行CEA，以降低潜在的卒中和卒中／死亡风险。最终治疗顺序取决于其就诊所在中心的经验和患者的临床表现。（证据层级：2C）

会议微网站

网页链接：

https://www./live/578436

专家简介

陈忠教授

主任医师、二级教授、博士研究生导师；首都医科大学附属北京安贞医院血管外科中心主任，享国务院政府特殊津贴。主要从事血管外科专业的临床及研究，擅长各种血管外科疾病，特别是主动脉、颈动脉、下肢动脉的诊断、开放手术治疗与腔内治疗。

目前担任中国医师协会血管外科医师分会会长；中华医学会外科学分会血管外科学组组长；海峡两岸医药卫生交流协会血管外科学分会创始主任委员；北京医学会血管外科学分会主任委员；首都医科大学血管外科学系名誉主任等职务。同时担任“中华医学会中华医学科技奖”终审专家评委、“中华医药卫生发展促进学会华夏医学奖”终审专家评委，“国际自然科学基金”等多项国家重要奖项和课题的评审专家。从事血管外科事业37年，是目前活跃在血管外科界的著名的、有相当学术影响力的权威专家。

作为负责人或主要人员参与国家“863”课题、国家自然科学基金、北京市自然科学基金、北京市科委科技计划研发攻关课题等多项研究课题。作为第一作者或责任作者在国家一类杂志发表专业学术论文220余篇，SCI文章15篇，获省市级科研成果奖5项，作为主编主译编译多部著作。   

多次获得由卫计委颁发的“脑卒中筛查与防治的突出贡献奖”、“2016年国家卫生计生委脑卒中防治工程突出贡献专家”、 2018年荣获“精诚医者”、“国之名医——卓越建树奖”、“人民好医生”等荣誉称号、年2020荣获荣耀医者——“金柳叶刀奖”、21年20荣获卫计委脑卒中防治工程“精英楷模奖”。