陈忠：颈动脉狭窄性疾病诊治指南解读

今年年初，JVS杂志刊登了美国SVS协会对颈动脉疾病治疗指南的更新。对于颈动脉狭窄性疾病的诊治，目前国内血管外科医师重视度仍有欠缺。2022年6月17日，中国医师协会血管外科医师分会第四届学术年会上，首都医科大学附属北京安贞医院陈忠教授对该指南进行了深入解读，并呼吁血管外科医师对这类疾病给予更多关注。

较之2011年协会（SVS）发表的关于颈动脉疾病治疗的指南，本次指南较前有了更新和扩增，主要内容包括：在低风险患者中，颈动脉内膜切剥脱术是否比最大限度药物治疗更优？对于有症状且狭窄率超过50％的低手术风险的颈动脉狭窄的患者，是否更推荐颈动脉内膜剥脱术，而非经股动脉支架置入术？急性脑卒中患者颈动脉重建的时机？无症状患者颈动脉狭窄的筛查？颈动脉和冠状动脉合并疾病患者的最优治疗顺序？陈忠教授也将针对这几方面进行详尽介绍。

Clinic門诊腔内血管

方法学

使用GRADE评分法对证据的确定性（置信度）进行评分，并对建议的等级进行评分。GRADE系统已被100余其他机构用于证据评估，而SVS对其稍调整后将证据确定性分级为A、B和C，分别对应高、中、低。

GRADE根据证据的确定性，理想效果和不良效果，患者的意愿倾向以及其他决策类因素，将建议划分为：强推荐（GRADE 1级）和弱推荐（GRADE 2级）。GRADE 1指的是收益>风险，在临床实践中值得采纳。GRADE 2指的是收益和风险相差不大，或对该建议不太确定，此时需要共同决策。编委会在评级系统的应用方面达成了共识，将基于GRADE整理指南建议。

1、低手术风险的无症状颈动脉狭窄患者，是否建议采用颈动脉内膜剥脱术而非最大限度药物治疗？

对于手术风险低且狭窄>70％（超声CTA／DSA证实）无症状颈动脉分叉动脉粥样硬化患者,为了长期预防卒中和死亡，推荐颈动脉内膜剥脱手术联合BMT（最佳药物治疗），这优于单独最大限度药物治疗。（证据层级：1B）

对于重度颈动脉狭窄（>70％）患者，CEA的疗效可能被低估了。同时，在目前的BMT下，狭窄<70％的患者的5年卒中风险相对较低。

2、低手术风险的有症状性颈动脉狭窄患者是否更推荐接受颈动脉内膜剥脱术，而非经股动脉支架置入术？

建议狭窄率>50％症状性颈动脉狭窄的低危／中危手术风险患者行颈动脉内膜剥脱术，优先于经股动脉支架植入术。（证据层级：1A）

对于<50％狭窄的症状性患者，一般认为其危害较小，常不需要手术干预。

在症状性颈动脉狭窄人群中，CEA对比CAS结果

多数RCT研究和对照性研究中在围术期卒中／死亡率方面均显示CEA较CAS具有优势。虽然部分研究有关于CAS较CEA在围术期卒中／死亡率方面接近，但是要么由于CAS数量较少无法进行亚组分析，要么就是没有统计学意义，所以研究尚不足以证实CAS相较于CEA的非劣效性。尽管在心血管疾病并发症方面CAS较CEA发生率低，但是没有统计学意义。结果表明，与CEA相比，接受CAS治疗的有症状患者的卒中和死亡率更高。

进行CEA的时机

越来越多的证据表明，在出现一过性脑缺血（TIA）或黑矇患者中：若在14天内进行CEA治疗，则有助于患者最大获益。相关的自然病程研究表明，在发生TIA之后的48小时内复发症状的概率为5％～8％，之后的72小时内为4％～17％，之后7日为8％～22％，之后14日为11％～25％。

经颈动脉血运重建（TCAR）

尽管相关研究看起来TCAR前景良好，且得到了SVS的支持，但迄今为止，这些绝大多数TCAR手术都是在有解剖学或开放手术上的高风险患者中进行的。因此，目前的数据不足以对TCAR在低手术风险的有症状颈动脉狭窄患者中的作用进行推荐。有较多数据证明，对于有症状的、有解剖学或开放手术高风险的颈动脉狭窄患者，TCAR比TF-CAS或CEA更有优势。

急性卒中后的治疗时机

急性卒中通常与颅内血管的栓塞或血栓形成相关。因此，需要及早识别那些颅内血管闭塞的患者，并尽快恢复患者颅脑的血供。疾病的治疗应更多倾向于先解除影响供血面积大的血管的堵塞。但是，只有15％的急性卒中患者会在6小时内接受急诊手术。然而，随着诊断和治疗技术的改进，神经介入领域专家已经延长了该治疗窗口期。

对许多处在6小时窗口期以外的患者，治疗主要是针对颈动脉分叉处的狭窄病变而非恢复颅内循环，其首要目的是防止卒中复发，而不是重建闭塞的颅内动脉循环。

急性脑缺血持续时间超过6小时的轻中度缺血患者，在神经系统症状缓解后，可以考虑进行颈动脉重建。如果延迟>14天后进行重建，可能会使神经系统症状的复发风险增加10％～20％。

3、急性脑卒中患者颈动脉重建的最佳时机是什么？

对于暂时稳定的脑卒中（改良Rankin评分0～2分），有症状且狭窄>50％的患者，推荐在患者神经症状稳定的情况下，尽快进行颈动脉重建，最佳时机在症状出现48小时～14天之间。（证据层级：1B）

对于在出现症状后14天内重建颈动脉的患者，更推荐CEA，优于CAS（证据层级：1B）

无论患者颈动脉狭窄程度如何，指南反对在致残性脑卒中、改良Rankin评分≥3、梗死面积超过同侧大脑中动脉供血区域30％或存在意识障碍的患者中进行动脉重建，这是为尽量减少术后脑出血风险。这部分患者如果神经功能恢复良好，可以在未来重新评估血运重建的可能。（证据层级：1C）

改良的Rankin量表

1）尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动

患者有由脑卒中引起的某些症状，无论是身体上或是认知上的（比如影响到讲话、读书、写字；或身体运动；或感觉；或视觉；或吞咽；或情感），但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动。

用于区分级别1和2（见下）的关键问题可以是，“是否有些事情你过去经常做，但直到脑卒中以后你不能再做？”。频率超过每月一次的活动被认为是经常（usual）活动。

2）轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助

某些脑卒中以前可以完成的活动（如开车、跳舞、读书或工作），脑卒中后患者不再能够从事，但仍能每日照顾自己而无须他人协助。患者能够不需要别人的帮助穿衣、行走、吃饭、去卫生间、准备简单的食物、购物、本地出行等。患者生活无需监督。设想这一级别的患者可在无人照顾的情况下单独居家一周或更长时间。

3）中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助

在这一级别，患者可以独立行走（可借助辅助行走的机械）能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等，但是更复杂的任务需要在别人协助下完成。例如，需要他人代替完成购物、做饭或打扫卫生的工作，和一周不正一次看望患者，以确保完成上述活动。需要协助的不仅是照顾身体，更多的是给予建议：比如，在这一级别的患者将需要监督或鼓励来处理财务。

4）重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要

患者需要其他人帮助打理日常生活，无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭。患者需要每天照看至少一次、通常是二次或更多次、或必须和看护者住得很近。

为区分级别4和5（见下），考虑患者是否能够在一天当中，常规单独生活适当的时间。

5）严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾

虽然不需受过培训的护士，但需要有人整个白天和夜间数次照看。

6）死亡

强调

大量证据表明，急性卒中后早期（<2周）进行CEA治疗优于延迟4～6周的干预治疗。关于急性卒中患者接受CAS治疗（时机）的相关数据很少，无法就CAS对颈动脉病变所致急性卒中的获益给出任何重要结论。目前，CEA是稳定期脑卒中及颈动脉分叉处狭窄>50％患者的首选手术方法。

4、无症状患者颈动脉狭窄的筛查

是否建议在普通人群中筛查无症状颈动脉狭窄？

对于不存在脑血管症状或者不存在颈动脉明确危险因素的个体，不建议进行常规颈动脉狭窄筛查。（证据层级：1B）

是否建议高危无症状患者进行颈动脉狭窄筛查？

在特定的高危无症状颈动脉狭窄的患者中，建议对颈动脉狭窄进行筛查，特别是对于愿意在发现明确颈动脉狭窄后考虑颈动脉重建的患者。（证据层级：2B）

无症状患者颈动脉狭窄筛查的最佳影像学检查是什么？

对于正在进行颈动脉狭窄筛查的无症状患者，推荐在经认证的血管检查中心进行多普勒超声检查，而不是CTA、MRA或其他成像方式。（证据层级：1B）

什么是高危人群？

对于无症状的有颈动脉狭窄高风险因素患者，推荐进行颈动脉狭窄筛查。特别是有意愿在一旦发现明显颈动脉狭窄后考虑进行颈动脉重建的患者。（证据层级：2B）

高危人群包括：患有下肢PAD的患者；接受冠状动脉搭桥手术的患者；年龄≥55岁且至少有两个传统的动脉粥样硬化危险因素的患者；年龄≥55岁的当前吸烟患者；患有糖尿病、高血压或CAD的患者；经影像学检查证实存在隐匿性脑梗塞患者。

补充说明

1）在这些患者群体中，颈动脉杂音的存在会增加发现颈动脉显著狭窄的可能性。

2）对无症状的AAA患者或曾经接受过颈部放疗的患者，如果不符合任何高危因素，不推荐进行筛查。

5、颈动脉合并冠状动脉疾病的最佳治疗顺序是什么？

对于症状性颈动脉狭窄50％～99％的患者，同时需要进行CEA和CABG，建议在CABG之前或者同期进行CEA，以降低潜在的卒中和卒中／死亡风险。但最终治疗顺序取决于患者的临床表现和所在中心的经验。（证据层级：2C）

对于双侧重度（70％～99％）无症状颈动脉狭窄、一侧重度无症状狭窄伴对侧闭塞的患者，建议在CABG之前或者同期进行CEA。（证据层级：2C）

对于需要分期或同期进行冠脉和颈动脉重建的患者，建议根据以下因素来选择CEA或CAS：手术时机、抗凝或抗血小板治疗需要、患者解剖特征以及患者其他特征。（证据层级：2B）

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