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欧洲血管外科协会（European Society for Vascular Surgery, ESVS）近期更新了症状性与无症状性动脉粥样硬化性颈动脉疾病患者管理指南，其中特别提到了最佳药物治疗（best medical therapy, BMT）、颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy, CEA）与颈动脉支架置入术（carotid artery stenting, CAS）在临床诊疗实践中的作用。对于症状性颈动脉粥样硬化患者，人们已经认识到发病后第7~14天为卒中复发的最高风险期，往往更易在发病后尽快进行颈动脉介入治疗。在随机对照试验（RCT）中行CAS的患者30天死亡/卒中风险显著高于CEA，所以CAS证据水平略低于CEA。对于无症状性患者，2018年ESVS指南首次推荐CEA/CAS应靶向定位于可能存在更高卒中风险的小部分人群，CAS的证据水平再次略低于CEA。鉴于此，本文回顾分析了RCT研究中症状性与无症状性颈动脉疾病患者行CEA与CAS的30天结局、术者经验、患者年龄的影响、近期症状、围术期后结局、临床转化等证据数据。 一、症状性患者：传统定义为患者近6个月内颈动脉系统区域出现过卒中事件 背景：欧洲颈动脉手术试验（European Carotid Surgery Trial, ECST）和北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（North American symptomatic carotid endarterectomy trial, NASCET）在同侧颈内动脉（ICA）狭窄50%~99％（NASCET测量法）、75岁以上男性、新发症状程度、以眼部与皮层腔隙性卒中为主的大脑半球病变，以及不断出现的其他合并症，CEA治疗效果显著优于BMT。药物治疗风险增加的相应影像学证据见于不规则斑块狭窄程度与光滑度（但不包括亚急性闭塞者）；对侧闭塞、串联颅内疾病以及未形成良好的侧支循环代偿。 最近出现症状的患者CEA与CAS治疗30天结局：9个随机对照试验仅招募症状性患者，5项包含症状性与无症状性CEA及CAS患者。最具影响力的4项RCT如下：症状性严重颈动脉狭窄（EVA-3S）试验、保护性支架血管成形术与颈动脉内膜剥脱术比较试验（SPACE）研究、国际颈动脉支架研究（ICSS）以及颈动脉血运重建内膜剥脱术对比支架置入术试验（CREST），都可以看到CAS的术后死亡/卒中事件均比CEA显著增高。 CAS手术操作者经验相关性：在EVA-3S、SPACE及ICSS中，30天死亡/卒中事件率总体不受CAS操作者经验的影响（P=0.8）。 然而年轻及手术量较少（每年≤3次）的CAS医师治疗症状性患者，其30天死亡/卒中率=10.1％；校正风险比=2.30（[95％CI] 1.36-3.87）；而中等手术量（每年3~6次）的医师所做的CAS病例30天死亡/卒中率=8.4％；校正风险比=1.93（[95％CI] 1.14-3.27）；手术量较高者（每年> 6次）30天死亡/卒中率=5.1％。 最近有症状患者年龄的影响：CSTC汇总了EVA-3S、SPACE、ICSS及CREST的数据，发现年龄增加与CEA后死亡/卒中风险增加无关，然而却与最近有症状的患者行CAS手术风险增加相关。单纯CAS手术患者年龄分组，70~74岁较60岁以下患者30天死亡/卒中率增加（OR 4.01, [95％CI] 2.19-7.32）；80岁及以上患者30天死亡/卒中率显著升高（OR 4.15, [95％CI] 2.20-7.84）。CAS与CEA相比，70岁以下患者术后30天死亡/卒中率无显著差异，70~74岁患者CAS风险显著增加（OR 2.09, [95％CI] 1.32-2.32），80岁以上患者OR增加至2.43（[95％CI] 1.35-4.38）。 新发症状患者：有证据表明症状发作后7~14天内发生卒中的风险显著增高，所以在症状出现后尽快进行颈动脉干预已成为世界性的共识，CSTC对症状性患者接受CEA/CAS患者之间的时间延迟进行了个体化荟萃分析，发现0~7天内CAS患者围术期卒中的发生率为9.4％，CEA患者为2.8％（OR 3.4, [95％CI] 1.01-11.8）；8~14天CAS患者围术期卒中生率为8.1％，CEA为3.4％（OR 2.4, [95％CI] 1.0-5.7）。 CEA /CAS后有症状患者的晚期结局：4项大型随机对照试验研究中均发现围术期后，晚期卒中发生率CAS与CEA无显著差异。 晚期生存：在CREST中，CEA患者围术期心肌梗死（MI）风险为2.3％，显著高于CAS后观察到的1.1％（OR 2.0, [95％CI] 1.06-3.8, P=0.03）。CREST亚组分析显示，围术期MI患者晚期死亡率增加3倍（HR 3.4, [95％CI] 1.7-6.0, P=0.001），这在当时意味着任何有心血管疾病史的患者均应优先接受CAS，而不是CEA，围术期MI后生存率降低与围术期卒中对晚期生存的影响似乎相同。CAS围术期卒中风险为4.1％，显著高于CEA后观察到的2.3％（OR 1.79, [95％CI] 1.14-2.82, P=0.01）。CREST的进一步亚组分析中，围术期卒中的患者晚期死亡率也显着增加（HR 2.78, [95％CI] 1.63-4.76）。在另一项荟萃分析中，Vincent等报道了CAS术后与围术期MI的0.3％的绝对降低相关，但围术期卒中增加的1.8％，抵消了CAS的优势。 症状性患者将证据转化为临床实践：2018年欧洲血管外科学会年会（ESVS 2018）关于症状性颈动脉疾病管理认为CEA与CAS均有作用，因RCT研究结果发现CAS手术30天内死亡/卒中风险高于CEA，CAS的证据水平略低于CEA。Paraskevas等人观察到72％的数据库登记报告，CAS术后30天死亡/卒中发生率均超过6％风险阈值，28％的数据库报告超过10％。相比之下，仅有1/18登记报告的CEA患者30天死亡/卒中发生率超过6％。 二、无症状患者 背景：无症状性患者被定义为在过去的任何时候均未出现颈动脉区域症状，或自最后一次出现症状以来至少已经过6个月。2项具有里程碑式意义的RCT —— 无症状性颈动脉粥样硬化研究（ACAS）与无症状性颈动脉手术试验（ACST），明确了对于同侧60％~99％ICA狭窄患者，CEA与最佳药物治疗（BMT）相比，获得了证据不多却显著的获益；但对于75岁以上患者，无CEA获益；且男性相较于女性获益更多。有趣的是，RCT中对侧阻塞与狭窄严重程度增加，与药物治疗的晚期卒中风险增加无显著相关性。 比较CEA与CAS在无症状性患者中的30天结局：CEA的死亡/卒中发生率均低于CAS（CREST-1 (1.4%, 2.5%)、ACT-1 (1.7%, 2.9%)、SPACE-2 (2.0%, 2.5%)、Mannheim (1.5%, 2.9%)）。 晚期结果：Lexington研究，CREST及ACT-1观察到，围术期后CAS与CEA的卒中晚期发生率无显著差异。 转化为临床实践的思考：与症状性RCT不同，ACAS与ACST试验时间过长（招募患者长达25年），或可与1995年及2004年报道的结果并无相关性。现代BMT的卒中风险未及既往认为的那么高。自ACAS启动以来，BMT年卒中风险可能已低于1995年报道的70％。 ESVS 2018颈动脉指南，提供了临床/成像参数中的每一个相关的获益幅度（就减少卒中而言）的更多细节。虽然这项将CEA/CAS纳入小部分无症状性患者群体的决定并未获得普遍认可，但有必要让95％接受颈动脉干预的无症状性患者最终经历不必要的干预。有趣的是，美国心脏协会（AHA）的指南建议，只有“高度选择”的无症状性患者应考虑CEA（或CAS），但他们却从未确切地给出“高度选择”的定义。ESVS 2018治疗无症状性颈动脉疾病的推荐，与症状性患者一致，CEA与CAS均存在潜在的作用，但CAS的证据水平略低于CEA。 |
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