日进一卒,功不唐捐。 今天是咱们一起学习的第 988 天 以上是热乎乎的文献 先聊聊背景知识 无症状颈动脉狭窄会增加脑缺血事件——这是不争的事实。对于无症状中重度的颈动脉狭窄,放支架、内膜剥脱与药物治疗相比,能更好地预防脑缺血事件吗? 这个问题是个老问题,而且20年前的研究ACAS,ACST已经给出了答案,放支架(CAS)或内膜剥脱(CEA)在预防卒中方面优于药物。于是,这个观点就被写进了目前的指南。 但是,请注意,这是20年前的研究啊,这么多年过去了,CAS还是那个CAS,CEA还是那个CEA,但是药物已经不是那个药物了。他汀、抗栓、降压、降糖、戒烟、减肥这些治疗的目标更明确了,是不是在这部分患者中能更好地预防中风呢? 这就是SPACE2发起的初衷 明确几个问题: 1.中重度颈动脉狭窄的定义? 根据欧洲颈动脉手术试验(ECST)标准70%,或相当于NASECT标准50-99%,超声检查。排除非动脉粥样硬化性狭窄(如夹层、浮动血栓、纤维肌发育不良)、放疗后狭窄等 2.无症状? 在过去180天内没有中风或因狭窄引起的中风样症状 3.获益? CEA或CAS术后30天内的任何中风或任何原因的死亡。主要疗效终点是治疗后30天内任何中风(缺血性或出血)或任何原因死亡的累计发生率,或随访5年内任何同侧缺血性中风的累计发生率 4.最优药物治疗目标? 戒烟 空腹总胆固醇<200mg/dl (<5·18 mmol/l) 低密度脂蛋白胆固醇(无冠心病)<130mg/dl (<3·37 mmol/l) 低密度脂蛋白胆固醇(伴有冠心病)<100mg/dl (<2·59 mmol/l) 高密度脂蛋白胆固醇≥40mg/dl(≥1·04 mmol/l) 甘油三酯150mg/dl (<1·71 mmol/l) 体重减轻至BMI <25 超重BMI >27·5体重减轻10% 血压(无糖尿病)≤130/85 mmhg 血压(糖尿病患者)≤130/80 mm 糖尿病hba1 <7% (<53·01 mmol/mol) 每周至少锻炼3次,每次30分钟 酒精消耗量男性30克/天,女性15克/天 研究计划怎么做 第一步中,我们旨在显示CEA和CAS优于单独的BMT。第二步是评估CAS对CEA的非劣性。第一步包括两个同时进行的测试。为了确保这一步骤的总体显著性为5%,采用Bonferroni方法,并将两项比较(CAS + BMT vs单独BMT和CEA + BMT vs单独BMT)作为双侧检验进行,α为2.5%。假设CAS(和CEA)的事件率为6.4%(结合短期事件率和5年事件率)BMT事件发生率设置为11.8%,CAS加BMT的样本量(和CEA + BMT)组被设定为单独BMT组的两倍,1080例患者被纳入CAS + BMT和CEA + BMT组和BMT单独组540例,采用两组连续性校正χ²检验。双侧α为5%,非劣缘为2·5%,CAS + BMT与CEA +BMT组每组需1505例患者,考虑27.3%的患者在治疗方式之间切换或不治疗。计算了CEA + BMT共需要1550名患者。CAS加BMT组,BMT单独组540例,共3640例。 结果如何 很可惜,入组太慢,经费不足,最终只入了513例,过程如下: 30天内的任何原因或5年内的同侧缺血性卒中(主要疗效终点)为: CEA + BMT 2.5% (95% CI 1·0-5·8), CAS + BMT 4.1% (CI 2·2 - 8·6), BMT 3.1%(CI 1·0-9·4) Cox比例危险试验显示CEA + BMT的主要疗效终点风险与BMT比无差异(风险比[HR] 0.93, 95% CI 0.22 - 3·91;p= 0.93) CAS + BMT与单独BMT相比(1.55,0·41-5·85;p = 0·52)。 CEA或CAS未显示出BMT的优越性,因此未进行非劣效检验 CEA组和CAS组在术后30天内均无死亡,但有5例中风 在5年随访期间,CAS + BMT发生3例同侧卒中, CEA + BMT组和BMT组无事件发生,无明显差异 还能获得啥信息? 第一例CAS再狭窄事件发生在干预后127天 CEA组在干预后182天开始发生再狭窄。 根据ECST标准,再狭窄定义为为70% CAS组显著增加,为10.2% [95% CI 6·6 - 15·8]), CEA 为3.2% [95% CI 1.5 - 7·1]), CAS组再狭窄风险明显高于CEA组 BMT组15%的患者出现了进行性狭窄,其中一名患者出现了致残性中风 在他汀类药物治疗和戒烟方面,许多患者的BMT目标得到了令人满意的执行,但在血压调整、减肥目标和体育活动动机方面出现了明显的不足 启迪 既往研究,在具有高风险斑块特征的亚组患者中,同侧缺血事件的年风险为4.3%,而在无高风险斑块特征的患者中,这一风险为1.2% 鉴别无症状颈动脉狭窄患者的卒中风险增加是很重要的。 除了由于狭窄严重程度而增加的风险外,颈动脉相关卒中的其他相关危险因素,如经颅多普勒微栓塞检测、脑成像上的无症状栓塞性梗死、对侧短暂性缺血发作或卒中史、脑血管储备减少、斑块内出血、富含脂质的坏死核、纤维帽破裂(MRI检测)、斑块溃疡、斑块进展、回声斑块类型,斑块面积增加 声明:本公众号内容选摘自专业文献,仅供专业人士学习,不作为非专业人士诊疗依据。 本号不接受网络问诊。 |
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