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一项大型meta分析纳入了近16 000例行CEA的症状性颈动脉狭窄患者，结果发现，如由神经科医生评估患者，则术后30 d卒中和死亡风险为7．7％，如由血管外科医生评估，则该风险为2．3％。这些数据均支持CEA和CAS后需进行独立的神经系统评估。
6．5适应证 是否行CEA应主要依据患者的症状表现和狭窄程度。当前的AHA指南建议，对于有症状性颈动脉狭窄患者，如围手术期卒中或死亡风险<6％，狭窄程度为50％-99％时施行CEA。对于无症状者，如围手术期卒中或死亡风险<3％，AHA指南则建议狭窄程度在60％-99％的患者行CEA。虽然临床试验数据支持无症状患者颈动脉狭窄程度为60％-79％时即可行CEA，但据AHA指南提示，一些医生对于无症状患者狭窄程度>80％才给予施行血管重建术。总体的指南建议可能会受一些其他重要临床因素(期望寿命、年龄、性别和并发其他疾病)以及手术实施者记录的手术结局的影响，二者可能共同增加(或降低)CEA的风险，减弱(或改善)其卒中预防效果。当为某一特殊患者提供治疗建议时必须综合考虑上述各项临床因素和外科结局。此外，美国神经病学会2005年指南提出，CEA适用于40-75岁且至少有5年预期寿命的患者。
对于症状性颈动脉狭窄患者，有偏瘫无眼部症状的老年人CEA获益最大。鉴于30d卒中或死亡风险为6％，为预防2年内l例卒中的发生，狭窄程度≥70％的症状性颈动脉狭窄患者中，需要治疗的人数(NNT)为6，狭窄程度50％69％者NNT为20，狭窄程度>60％的无症状性颈动脉狭窄患者NNT为17。对参与NASCET和ECST试验的狭窄程度≥50％的症状性颈动脉狭窄患者进行5年的合并分析，结果显示，男性NNT为9，女性为36；年龄≥75岁者为5，<65岁者为18；如末次TIA2周内随机进入试验则NNT为5，如超过12周进入研究则为125。
6．6禁忌证 1998年AHA专家小组一致建议，当无症状性颈动脉狭窄患者围手术期卒中或死亡的预期风险>3％，症状性颈动脉狭窄患者>6％，且再次行CEA的风险>10％时，应使用阿司匹林和冠险因素控制代替CEA。表4列出了CEA后并发症增加有关的伴发疾病和解剖学特征。
 6．7并发症 CEA后可能发生的并发症(表5)，包括心血管并发症(血管迷走神经和血管减压反应、心肌梗死)、神经系统并发症(卒中、高灌注综合征、颅内出血、癫痫发作、颅神经损伤)、伤口问题(感染、血肿)、颈动脉损伤(夹层、血栓形成和再狭窄)和死亡。除颅神经损伤(多数在30 d内可治愈)外，CEA后的并发症均可发生在CAS后。
 7 颈动脉支架成形术(CAS)
7．1历史回顾 1979年，球囊血管成形术首次应用于颈动脉狭窄的治疗；上世纪80年代的报道也描述了用于降低栓塞并发症的球囊阻塞系统。1989年，首个球囊扩张支架在颈动脉中成功应用，但这种支架容易受外力压迫，术后30d，有超过10％的患者发生了主要不良事件。之后，随着自膨胀式Wallstent型支架及其后的自膨胀式镍钛合金支架的使用，支架变形的问题得到了解决。但是，由于可能发生栓塞性卒中，血管内治疗的早期研究受到了限制。最初的治疗策略主要集中于神经复苏，通过动脉内纤溶剂和(或)导管技术以溶解或移除栓子碎屑，但是对于某些患者，血管造影并不能确定病灶是否适合神经复苏，而且一些患者的神经复苏也不能获得成功。因此，治疗策略就从神经复苏转移到了神经保护上来，后者使用专门的栓子保护装置(EPD)捕获并移除介入过程中产生的栓子碎屑。随着CAS设备的改进与技术的成熟，CAS已成为CEA的一个合理的替代疗法，尤其对于那些行CEA高危的患者。
7．2技术 从临床观点来看，颈动脉支架成形术的主要目的是预防卒中，而大多数卒中是由于血栓栓塞造成，因此多数专家认为重要的是减少栓塞形成的危险而不是完全去除颈动脉狭窄。幸运的是，无论是CAS还是CEA均容易减少粥样斑块和扩大管腔。从技术的观点来看，CAS是通过成功的放置EPD和置入支架，在无并发症的前提下达到扩张血管的目的。CAS前后的颈动脉影像、颅内循环的变化以及血管人路的成功处理也是技术目标。
7．2．1颈动脉入路 CAS的器械选择主要取决于主动脉弓和狭窄近端颈总动脉的解剖特点。虽然多数术者偏爱经逆行股动脉插管至颈总动脉，但是经右侧肱动脉或桡动脉人路对那些左颈动脉起自于无名动脉的变异更有利。颈总动脉入路包括置人导引导管或者动脉鞘。技术方法的选择主要取决于术者的偏爱，尽管有数种解剖因素可能适合一种技术或另外一种。当患者的主动脉弓和颈动脉结构正常时，可以使用动脉鞘或者导引导管，这样能够取得良好的影像学结果，而且能够比较方便前进或者回撤介入器材，因为两者有相似的内径(0．08-0．090英寸)。当使用血管鞘或多用途导引导管时，头端应放在颈总动脉远端、颈动脉分叉下数厘米处。当使用一种创伤性更大的导引导管时，导管的末端通常放在颈总动脉的近端(近心端)，尽管这样做通常不利于操作。术中应小心放置导引导管或血管鞘，这样有助于预防血管痉挛、血栓形成、或者动脉夹层，另外应对导管进行严格持续冲洗和排气以避免栓塞事件。
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