神经介入新进展略览：希望与问题并存

引用本文：王大明，陆军．神经介入新进展略览：希望与问题并存[J]．中华外科杂志，2016，54（5）：328-331．

神经介入新进展略览：希望与问题并存

　王大明　陆军

随着理念、技术和材料的不断更新与改进，神经介入治疗近期在许多方面取得了可喜的突破和进步，能够更安全地治疗更多类型的动脉瘤和血管畸形；其治疗症状性颈动脉狭窄的长期效果已被证实不逊于内膜剥脱术，特别是在急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）方面，已成为新的指南推荐。当然，在颅内动脉和椎动脉狭窄等方面，新的临床试验并未取得预期的结果，其介入治疗仍缺乏充分的循证医学证据。

一、AIS的介入治疗

对AIS的介入治疗而言，2015年堪称具有里程碑意义的一年。Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands（MR CLEAN）等5项新的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的结果先后发表，均显示：对于AIS患者，机械血栓清除术明显优于静脉溶栓治疗［1-5］。与之前仅取得阴性结果的Interventional Management of Stroke Ⅲ Trial（IMS Ⅲ）等3项RCT相比，2015年的5项RCT之所以能够获得阳性结果，其原因可能如下：采用CT血管造影或磁共振血管造影明确患者存在颅内前循环大动脉闭塞；采用新型血栓清除装置，包括支架取栓装置和抽吸装置等，其清除血栓的能力较以前的装置有了明显提高，缩短了脑血流恢复所需的时间；排除了梗死面积较大的患者等。

随后，一项针对上述8个RCT进行的Meta分析结果也显示：相比标准内科治疗，机械血栓清除术可改善AIS患者临床功能预后，血管再通率更高，且不增加90 d内症状性颅内出血或全因死亡的风险［6］。因此，多个欧美专业协会和学会陆续发表或更新共识和指南，核心内容就是：对于所有由前循环大动脉闭塞引起，且符合适应证的AIS患者，应推荐机械血栓清除术治疗（1级证据）；静脉溶栓治疗仍然必要，但介入治疗应尽快进行（1级证据）；介入治疗之前不需要也不建议观察患者对于静脉溶栓治疗的反应［7-8］。而在国内，中华医学会神经病学分会和中国卒中学会也分别发表指南，推荐对发病6 h内的前循环大动脉闭塞引起的AIS患者进行机械取栓介入治疗［9-10］。可以预见，AIS的治疗即将进入一个全新的时代。

当然，临床开展AIS介入治疗还有许多问题需要研究。例如：是选择已经广泛应用且快速的CT平扫，还是选择对缺血更加敏感、但耗时相对较长的CT血管造影和（或）MRI来进行术前影像学评估；是先在基层医院进行静脉溶栓再转诊至能够开展介入治疗的上级医院，还是为了更早地进行介入治疗而直接转诊至上级医院；术中采用局部麻醉还是全身麻醉、采用支架取栓、单纯抽吸还是两者联合；时间窗以外的患者是否也能从介入治疗中获益等。对于上述问题目前仍缺乏统一意见。

二、颅内动脉瘤的介入治疗

在颅内动脉瘤开颅夹闭与介入栓塞的比较方面，2015年International Subarachnoid Aneurysm Trial（ISAT）和Barrow Ruptured Aneurysm Trial（BRAT）两个RCT的中长期随访结果相继发表，显示介入栓塞治疗破裂动脉瘤的优势更加明显。ISAT的长期随访结果显示：介入栓塞组患者死亡或残疾的风险明显低于开颅夹闭组［11］。而在BRAT中，介入栓塞组患者出现预后不良的比例也低于开颅夹闭组［12］。

材料的不断创新伴随相关技术的不断发展，使颅内动脉瘤的介入治疗变得更加简单和安全，更多动脉瘤能够获得完全栓塞，更多复杂动脉瘤能够在保留载瘤动脉血流的基础上获得闭塞。传统的动脉瘤栓塞使用的弹簧圈呈线圈样结构，最新研制的Medina栓塞装置（美国Medtronic公司）则由一根金属丝连接的多个金属网片构成，在进入动脉瘤囊内后可自行展开并包绕成三维结构，有可能在增加栓塞程度的同时减少弹簧圈的用量和手术时间，有报道显示其安全性和短期效果较好，长期效果尚需观察。还有，以往对于动脉分叉部的宽颈动脉瘤，多需将两枚支架平行或者交叉后部分套叠放置在载瘤动脉及其分支内，以减少瘤体残留和复发，但支架有时不能同时到位，且有血栓栓塞事件之虞。新的支架辅助装置，如Barrel（美国Medtronic公司）、pCONus（德国Phenox公司）和PulseRider（美国Codman公司）等，虽然设计各不相同，但目的均是增加对瘤颈的覆盖并避免在载瘤动脉内放置双支架，其安全性和效果尚需临床研究证实。

动脉瘤内血流阻断装置如WEB（美国Sequent Medical公司）和LUNA（美国Medtronic公司）是近期研究的另一个热点。其能够在动脉瘤囊内造成快速血栓形成，目前主要用于治疗动脉分叉部的宽颈动脉瘤。由于术后不需要行抗血小板药物治疗，可能更适合用于破裂动脉瘤。初步研究结果显示：其技术成功率高、安全性好，但随访时存在压缩变形和动脉瘤复发的问题［13］。

另外，载瘤动脉内血流导向的理念虽然提出较早，但其装置的研发和应用也是到近几年才有了长足的进步。目前，对于侧壁型囊状动脉瘤，血流导向装置或许能取代支架辅助弹簧圈栓塞，而对于分叉部囊状动脉瘤，其作用仍不明确，并非首选；对于大型和巨大动脉瘤，迟发性动脉瘤破裂和脑实质内出血等则是备受关注的问题。血流导向装置在治疗梭形动脉瘤上已展示出良好的应用前景；还有医师尝试应用其治疗颅内动脉夹层、夹层动脉瘤和血泡样动脉瘤，也取得了不错的效果［14］。

三、脑动静脉畸形的介入治疗

在脑动静脉畸形方面，经静脉途径栓塞的概念提出虽然也很早，但Onyx和球囊导管出现后，才有少数临床成功应用的报道。目前其临床适应证仍很有限。对于畸形团体积小（最大径<2>

在材料发展上，新的头端可脱性微导管Sonic（法国Balt公司）和Apollo（美国Medtronic公司）发生粘管的风险进一步降低；球囊导管Sceptor（美国Microvention公司）则可以临时阻断供血动脉的高速血流，避免栓塞剂过早进入静脉端，从而增加栓塞的可控性。上述材料和技术的进步，可能有助于提高脑动静脉畸形栓塞的安全性、栓塞程度和单纯栓塞治愈的可能性。

四、颅内动脉狭窄的介入治疗

在颅内动脉狭窄方面， 2015年一项比较球囊扩张式支架与内科治疗效果的RCT研究Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Therapy（VISSIT）发表的结果令人失望：支架组患者30 d的全因死亡率及1年内的脑卒中或短暂性脑缺血发作的发生率均明显高于药物组患者。当然，该研究中支架成形术相对较低的技术成功率，一定程度上影响了其结果的代表性和说服力［16］。

但另一项上市后监测研究Wingspan StEnt System Post MArket SurVEillance Study（WEAVE）则给我们重新带来了希望，其初步结果显示：在遵循更严格的适应证的情况下，Wingspan支架治疗颅内动脉狭窄的围手术期并发症发生率仅为4.4%［17］。同时，缪中荣等［18］也发表了一项中国多中心登记研究的结果：对于侧支代偿欠佳的症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄患者，其支架成形术后30 d内主要终点事件（卒中或短暂性脑缺血发作或死亡）的发生率仅为4.3%。而在国内的另一项前瞻性多中心登记研究中，颅内动脉支架成形术后30 d内的卒中发生率或病死率也仅为2%［19］。由此可见，对于颅内动脉狭窄的介入治疗，如何选择可能获益的患者应是今后研究的重要方向。

五、颅外颈动脉狭窄的介入治疗

对于症状性颅外颈动脉狭窄，外科手术高危人群已被证明可从颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）中获益；而在非外科手术高危的人群中，CAS与颈动脉内膜剥脱术（carotid endarter-ectomy，CEA）孰优孰劣仍是研究的热点。International Carotid Stenting Study（ICSS）是目前纳入病例数最多的RCT，2015年公布的长期随访结果显示：CAS组和CEA组患者在长期功能预后、发生致死或致残性卒中及再狭窄的风险方面无明显差异［20］。

而对于无症状性颅外颈动脉狭窄，是选择内科治疗，还是选择CAS或CEA，目前缺乏循证医学证据。正在进行的Asymptomatic Carotid Surgery Trial-2（ACST-2）是目前直接比较CAS与CEA疗效的病例数最大的RCT，其中期结果显示：无症状性颈动脉狭窄患者行外科治疗（CAS或CEA）后30 d内死亡和严重残疾的发生率仅为1%［21］。但作者没有公布CAS与CEA比较的结果。此外，欧美目前还有其他3个RCT正在招募患者，旨在直接比较CAS或CEA与内科药物治疗无症状性颈动脉狭窄的效果，同时也对CAS与CEA进行间接比较。

六、椎动脉狭窄的介入治疗

近年来，支架成形术治疗症状性椎动脉狭窄的数量逐渐增加，但对其效果是否优于内科治疗，甚至症状性椎动脉狭窄的自然病程本身，专题研究仍很少。Vertebral Artery Stenting Trial（VAST）是目前病例数最多的一项比较支架成形术与内科治疗症状性椎动脉狭窄的RCT，其结果显示：无论是围手术期并发症的发生率，还是随访3年时责任血管区域脑卒中的复发率，支架成形术均不优于药物治疗［22］。鉴于该研究中支架成形术组围手术期脑卒中并发症均发生在颅内椎动脉狭窄的患者，而之前的研究则显示症状性颅内椎基底动脉狭窄患者发生后循环缺血的风险高于颅外椎动脉狭窄患者；笔者认为，今后临床研究的重点可能会聚焦在症状性颅内椎动脉狭窄的介入治疗上。

时至今日，神经介入已经成为神经科学中极其重要的一部分，涉及临床医学、基础医学、工程学和信息学等众多学科领域，其疗效之良好令人欣喜，其进步之迅速令人鼓舞，其希望之巨大令人期待，而问题和争议正是其不断发展的原动力。

（参考文献略）

题图 via Kares Le Roy

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