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脑卒中 中风(Stroke)也叫脑卒中。中风是中医学对急性脑血管疾病的统称。它是以猝然昏倒，不省人事，伴发口角歪斜、语言不利而出现半身不遂为主要症状的一类脑血液循环障碍性疾病。由于中风发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多的特点，所以医学界把它同冠心病、癌症并列为威胁人类健康的三大疾病之一。因发病急骤，症见多端，病情变化迅速，与风之善行数变特点相似，故名中风、卒中。本病常留有后遗症，发病年龄也趋向年轻化，因此，是威胁人类生命和生活质量的重大疾患。 缺血性脑血管病 1. 颈动脉狭窄手术与介入治疗 研究发现了颈动脉狭窄与卒中的关系—结扎颈动脉、结扎颈内动脉动脉瘤、颈动脉栓子脱落导致卒中，均出现神经系统症状。 颈动脉内膜剥脱术（CEA）的诞生：神经内科医生在尸检中发现颈动脉狭窄可导致卒中事件，建议行颈动脉内膜剥脱术； 颈动脉支架植入术（CAS）的诞生：放射科医生首先用球囊扩张解决了颈动脉狭窄的问题。 现在的指南结论（Stroke 杂志）：1. 适应证：症状性＞50%，无症状＞70% 的颈动脉狭窄；2.CEA/CAS 都是可行的，CEA 首选，CAS 替代；3. 药物至关重要；4. 并发症质量要求：症状性＜6%，无症状性＜3%。 总结要点如下：1. 人类预防卒中最早的外科行为；2. 非常成熟的技术；3. 最大限度降低并发症，AHA：症状性＜6%，无症状性＜3%，脑防委：＜3%，未来目标＜1%；4. 筛查可能不需要手术或介入治疗的患病人群，ASA 治疗效果优于以前，但依然没有证据摒弃手术 / 介入治疗；5. 期待动脉粥样硬化药物治疗有更多的进步。 2. 椎动脉狭窄的手术与介入治疗 椎动脉狭窄手术是由 Dr.Miller Fisher 发明，手术治疗总量少，非主流手术，效果差异大，与手术本身相关性大，椎动脉狭窄手术有两个研究显示手术并发症目前很多，需要精益求精。 对于椎动脉狭窄我们还需要继续努力研究：1. 发病率很高，真正自然病史并不清楚；2. 手术治疗被淘汰？支架太简单，如果支架解决不了呢？3. 支架治疗被质疑：VAST 研究实在让人不知所云，美中合作的项目在准备中；4. 未来在于评价和长期疗效：后循环缺血的评价，后循环侧支代偿的评价，后循环脑组织缺血受损的评价，远期再狭窄的预防。 3. 颅内动脉狭窄 曾经颅内动脉狭窄支架成形术带给我们很多的希望，药物治疗效果差而手术效果还不错，并发症在 6% 以下，但 2011 年 SAMMPRIS 试验和 2015 年 VISSIT 试验后，显示其并发症达到 14.7% 和 24%，使颈动脉狭窄支架术落入低谷。目前美国在进行多中心 WEAVE 研究，我国也在进行类似研究，以寻找颅内支架的临床证据，什么样的病人适合做？什么样的病人适合药物治疗？ 4. 烟雾病 烟雾病分型多，分为 6 期，内科治疗没有很好的效果，外科希望能够给予病人一定的帮助，进行了颅内外动脉搭桥术、血管重建。但因其类型多，均无明显效果，故对于烟雾病病因学的研究更为重要。 出血性脑血管病 1. 动脉瘤 英霍蒂普医生第一次在埃博思纸草书中描述了「动脉瘤」，Givanni Battista Morgagni 第一次强调颅内动脉瘤可能是引起蛛网膜下腔出血的原因，并第一次在尸检中描述了双侧后交通动脉的扩张为动脉瘤。Harvey Williams 1911 年发明了银夹控制手术中出血。W.James Gardner 1936 年进行颈内动脉大动脉瘤填塞。 对于手术夹闭治疗与介入填塞治疗手术效果及并发症来说相差不大，但对于复发率的控制手术发生率更低。 对于颅内动脉瘤还需要进一步研究：1. 未破裂动脉瘤的治疗策略；2. 个体化精准评价动脉瘤的自然风险；3. 特殊动脉瘤的深入研究：夹层动脉瘤和巨大动脉瘤；4. 新型动脉瘤介入器材的研发；5. 颅内动脉瘤的药物治疗前景；6. 重型蛛网膜下腔出血的治疗。 2. 颅内血管畸形 发病率低，认识晚，在 1863 年 Rudolf Virchow 第一次提到 VAMs，1888 年 Dr. Arcy Power 第一次尸检发现 AVMs。 1932 年人类历史上第一次切除 AVMs，1954 年切除 AVMs 已达 125 例，奠立了 AVMs 手术理念。随后发明了手术中用硅胶球栓塞、胶栓塞治疗 AVMs。 脑血管畸形的放射治疗—γ刀，AVM＜4 cm2，放射量＞18 Gy 是有效的。 对于未破裂的 AVM 不宜进行更积极的治疗。 脑血管畸形的治疗哪种方式更合理安全，目前不能完全确定：1. 相对少见的疾病；2. 未破裂的 AVMs 的治疗策略；3. 个体化精准评价 AVMs 的自然风险；4. 更安全的手术 / 介入治疗？5. 更有效的放射治疗？6. 更紧密的综合治疗手段。 脑卒中复发的预防措施 一、首次卒中发病机制的正确评估 建 议： 对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。 二、卒中后的血压管理 患者血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。 建 议： （1）改变不良生活方式。 （2）积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至 （3）降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4周）开始。 三、抗血小板聚集 缺血性卒中初次发作后早期应用小剂量阿司匹林（50mg/d）能够显著降低卒中再发的风险。 建 议： （1）单独应用阿司匹林的剂量为50～150mg/d，分2次服用； （2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d； （3）对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d. 四、抗凝治疗 使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。 建 议： （1）已明确系非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2～4mg/d，INR值应控制在2.0～3.0之间。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗。 （2）卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中发生2周后开始抗凝治疗。 五、其他心脏病的干预 六、颈动脉狭窄的干预 七、高半胱氨酸血症的干预 八、干预短暂性脑缺血发作（TIA） 九、卒中后血脂与血糖的管理 十、健康宣教及行为危险因素的干预 三陆脑科 祝您健康 |
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