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作者及来源： 陆军 王大明 Chronic Diseases and Translational Medicine 2016年11月30日在线出版 缺血性脑血管病是一类致残和致死率较高的疾病，不仅给患者的身体和精神带来痛苦，也给其家庭和社会造成很大的经济负担。血管内介入技术是缺血性脑血管的一种重要治疗方法，近年来在许多方面均取得了重大进步。其中，机械取栓治疗颅内大动脉闭塞引起的急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的效果已被证明优于单纯药物治疗，前者成为了新的指南推荐，对于缺血性脑血管病的介入治疗具有里程碑式的意义；另外，支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄的长期效果也被证实不逊于内膜切除术。当然，在颅内动脉和椎动脉狭窄等方面，新的临床试验并未取得阳性结果，其介入治疗仍缺乏充分的循证医学证据。作者现对近年来缺血性脑血管病介入治疗领域的主要进展以及部分亟需解决的问题做简单概述。 1 急性缺血性脑卒中的介入治疗 对急性缺血性脑卒中的介入治疗而言，2015年无疑是具有里程碑意义的一年。MR CLEAN（The Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands）等5项新的随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）的结果先后发表，均显示：对于AIS患者，机械血栓清除术明显优于静脉溶栓治疗[1–5]。 与之前仅取得阴性结果的IMS Ⅲ（Interventional Management of Stroke III Trial）等3项RCT相比，2015年的5项RCT之所以能够获得阳性结果，其原因可能如下：采用计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography, CTA)或磁共振血管造影(magnetic resonance angiography;MRA)明确存在颅内前循环大动脉闭塞；采用新型血栓清除装置，包括支架取栓装置和血栓抽吸装置等，其清除血栓的能力较以前有了明显提高，明显缩短了脑血流恢复所需的时间；排除了存在梗死面积较大的患者等。 一项针对2013年的3项RCT和之后的5项RCT进行的荟萃分析显示：相比标准内科治疗，机械血栓清除术可显著改善AIS患者临床功能预后，血管再通率更高，且不增加90天内症状性颅内出血或全因死亡的风险[6]。因此，多个欧美专业协会和学会陆续发表或更新共识和指南，明确推荐对于所有由前循环大动脉闭塞引起、且符合适应证的AIS患者，应进行机械血栓清除术治疗（I级证据）；静脉溶栓治疗仍然必要，但介入治疗应尽快进行（I级证据）；介入治疗之前不需要也不建议观察患者对于静脉溶栓治疗的反应[7,8]。而在国内，中华医学会神经病学分会和中国卒中学会也分别发表指南，推荐对发病6 小时内的前循环大动脉闭塞引起的AIS患者进行机械取栓介入治疗[9,10]。 近期，2015年5项RCT的研究者又对其研究的病例原始数据（pool data）进行了更高级别的荟萃分析，结果显示：对于上述研究中的绝大多数前循环近端大动脉闭塞引起的急性缺血性脑卒中患者，不论其年龄、术前脑卒中的严重程度以及是否进行了静脉溶栓治疗，介入取栓治疗均有效 [11]。可以预见，AIS的治疗即将进入一个全新的时代。 当然，AIS的介入治疗在许多问题上仍存在一定争议，现有研究的结果并不一致，甚至缺乏专题研究。例如：对于AIS的患者，是否需要应用影像学检查来指导选择适合行介入取栓的患者，是选择已经广泛应用且快速的CT平扫进行ASPECT评分，或者多时相CTA，还是选择对缺血更加敏感、但耗时相对较长的CT灌注和（或）MRI，目前仍缺乏统一意见[12]。在静脉溶栓方面，是先在基层医院进行静脉溶栓再转诊至能够开展介入治疗的上级医院，还是为了更早地进行介入治疗而直接转诊至上级医院，也有一些不同的研究结果。 同时，部分研究显示，桥接静脉溶栓能够使介入取栓的患者获益[13]；但也有研究显示，桥接溶栓并不是其预后良好的独立预测因素，而在并发症发生率上，是否进行桥接溶栓两组患者也没有明显差异[14]。另外，术中采用局麻还是全麻、采用支架取栓还是单纯抽吸或者两者联合、时间窗以外以及后循环大动脉急性闭塞的患者是否也能从血管内治疗中获益，上述诸多问题仍需进一步研究来解答。 2 颅外颈动脉狭窄的介入治疗 对于症状性颅外颈动脉狭窄，外科手术高危人群已被证明可从颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）中获益；而在非外科手术高危的人群中，CAS与颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）孰优孰劣仍是研究的热点。欧洲进行的ICSS（International Carotid Stenting Study）是其中纳入病例数最多的RCT，2015年公布的长期随访结果显示，CAS组和CEA组患者在长期功能预后、发生致死或致残性卒中以及再狭窄的风险方面无明显差异[15]。2016年在美国和加拿大进行的另一项RCT研究CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）也报道了其超过10年的随访结果：对于症状性颈动脉狭窄患者，CAS组与CEA组患者在围手术期脑卒中、心肌梗死或者死亡以及术后再发同侧脑卒中方面没有显著性差异[16]。 而对于无症状性颅外颈动脉狭窄，是选择内科治疗，还是选择CAS或是CEA，目前缺乏循证医学证据。ACT（Asymptomatic Carotid Trial）I 是一项比较CAS与CEA治疗非外科手术高危的无症状颈动脉狭窄患者疗效的RCT，结果显示在术后1年的复合终点事件发生率上，CAS并不逊于CEA；而在术后5年随访时的非手术相关脑卒中、所有脑卒中和生存率方面，两组患者也没有明显差异[17]。正在进行的ACST-2（Asymptomatic Carotid Surgery Trial-2）是目前直接比较CAS与CEA疗效的病例数最大的RCT，其中期结果显示，无症状颈动脉狭窄患者行外科治疗（CAS或CEA）后30天内死亡和严重残疾的发生率仅为1%，但作者没有公布CAS与CEA比较的结果[18]。此外，欧美目前还有其他3个RCT正在招募患者，旨在直接比较CAS或CEA与内科药物治疗无症状颈动脉狭窄的效果，同时也对CEA与CAS进行间接比较。 3 颅内动脉狭窄的介入治疗 对于颅内动脉狭窄，SAMMPRIS（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis）延长随访的结果显示，单纯内科治疗的效果仍然优于支架成形术[19]。而另一项比较支架成形术与内科治疗效果的RCT 研究VISSIT（VISSIT Intracranial Stent Study for Ischemic Therapy）也被提前终止。与SAMMPRIS采用Wingspan自膨式支架不同，VISSIT采用了Vitesse球扩式支架，但其2015年发表的结果同样令人失望：支架组患者30天的全因死亡率以及1年内的脑卒中或短暂性脑缺血的发生率均明显高于药物组患者。当然，该研究中支架成形术相对较低的技术成功率，一定程度上影响了其结果的代表性和说服力[20]。 但另一项上市后监测研究WEAVE（Wingspan StEnt System Post MArket SurVEillance Study）则给我们重新带来了希望，其初步结果显示：在遵循更严格的适应证的情况下，使用Wingspan支架治疗颅内动脉狭窄的围手术期并发症发生率仅为4.4%[21]。同时，一项来自国内的多中心登记研究的结果也显示：对于侧枝代偿欠佳的症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄患者，其支架成形术后30天内主要终点事件（卒中或短暂性脑缺血发作或死亡）的发生率仅为4.3%[22]。而在另一项国内前瞻性多中心登记研究中，颅内动脉支架成形术后30天内的卒中或死亡率也仅为2%[23]。 目前，国内还有一项重要的前瞻性、多中心RCT研究（CASSISS）正在募集病例，旨在比较支架成形术与内科药物治疗颅内动脉重度狭窄的效果有无差异[24]。鉴于SAMMPRIS主要针对西方国家人群，而颅内动脉狭窄在东方人群中尤其高发，CASSISS的结果很值得关注。因此，笔者认为：对于颅内动脉狭窄的介入治疗，如何选择可能获益的患者应该是今后研究的一个重要方向。 另一方面，鉴于支架成形术具有较高的并发症发生率，也有医生尝试对目前的技术进行改良，如单纯采用球囊进行“稍小程度（submaximal或者undersized）”得扩张或者联合（超适应症）使用闭环式设计的Enterprise支架等，初步结果显示其围手术期并发症发生率较低，短期随访支架内再狭窄和再发脑卒中的比例较低[25, 26]。当然，其疗效还需进一步的大样本和对照研究来证实。 4 椎动脉狭窄的介入治疗 近年来，支架成形术治疗症状性椎动脉狭窄的数量逐渐增加，但对其效果是否优于内科治疗、甚至症状性椎动脉狭窄的自然病程本身，专题研究仍很少。VAST（Vertebral Artery Stenting Trial）是目前病例数最多的一项比较支架成形术与内科治疗症状性椎动脉狭窄的RCT，其结果显示：无论是围手术期并发症的发生率，还是随访3年时责任血管区域脑卒中的复发率，支架成形术均不优于药物治疗[27]。 需要注意的是，该研究中支架成形术组围手术期脑卒中并发症均发生在颅内椎动脉狭窄的患者；而近期的另一篇比较颅内椎基底动脉患者行内科药物治疗与介入治疗效果的荟萃分析对颅内段椎动脉患者专门进行了亚组分析，其结果却显示介入治疗似乎更有优势[28]。另外，鉴于近期的部分研究显示症状性颅内椎基底动脉狭窄患者发生后循环缺血的风险高于颅外椎动脉狭窄患者，笔者认为今后临床研究的重点可能会聚焦在症状性颅内椎动脉狭窄的介入治疗上。 参考文献（略） 慢性疾病与转化医学（英文） 为科研工作者提供优质服务的学术平台 全球第一本致力于慢病防控的英文期刊 汇集多学科顶级专家的编委团队 开通创新研究的快速通道 ScienceDirect开放获取 爱思维尔Evise投稿系统 中华系列杂志成员 www.cdatm.org 微信号：cdtm2015 |
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