|
20 世纪 50 年代兴起的颈动脉内膜剥脱术（CEA）以外科方式解决了动脉狭窄的问题，其效果优于单纯药物治疗，但有创伤大、恢复慢等缺点。血管内介入术治疗脑血管狭窄开始于 20 世纪 80 年代，因创伤小、患者痛苦较小、住院时间较短等优势，已得到越来越多的医生和患者的认可。本文对脑动脉狭窄介入治疗的现状与进展作一综述。 1 颅内动脉狭窄的介入治疗 颅内动脉病变有明显的种族特异性，黄种人及黑种人发病率高，白种人发病率较低，亚洲人中患缺血性卒中的患者的颅内动脉病变数量约为颅外动脉病变的 2 倍。颅内动脉狭窄是缺血性卒中发生的重要因素。有流行病学资料显示 10%～29% 的脑缺血事件是由颅内动脉粥样硬化引起的，其巾一个重要原因是颅内动脉狭窄较少发生短暂性脑缺血发作（TIA），而是直接造成完全性卒中。Marzewski 等 311 报道在平均随访 3.9 年的脑动脉狭窄患者中，颈内动脉颅内段狭窄患者脑缺血事件发生率为 27.3%（卒中发生率为 15.2%，TIA 发生率为 12.1%），与颈内动脉颅外段狭窄患者相比明显升高，并且认为颅内动脉狭窄预示着全身的动脉血管粥样硬化病变。 目前针对脑动脉粥样硬化的药物治疗在颅内动脉狭窄上未取得理想的效果，即使严格采取正规方案治疗，仍有相当一部分患者再发脑血管事件。在华法林一阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄临床研究（the warfarin and aspirin for symptomatic intracranial disease，WASID）中，入选 569 例有症状的颅内动脉粥样硬化狭窄患者，研究结果显示，即使在严格的抗血小板或抗凝药物使用的情况下，基底动脉及椎动脉颅内段的狭窄血管供血区的年卒中率分别为 10.7% 和 7.8%。 1.1 经皮腔内血管成形术（PTA） 随着颅外动脉狭窄血管内介入的获益，人们也开始尝试将其运用在颅内动脉狭窄的治疗上。1980 年 Sundt 等报道了 2 例基底动脉 PTA 治疗取得成功。有报道显示，对于 PTA，颅内动脉狭窄度＜50% 的患者即刻成功率为 80%，但围术期卒中及致死率为 4%～40%。对于择期手术患者其围术期并发症发生率为 4%～6%，再狭窄率为 24%～40%，但长期随访资料有限。Marks 等报道 120 例接受 PTA 治疗的脑血管狭窄患者治疗后年卒中率为 4.4%。 1.2 血管内支架置入术 由于 PTA 存在几个内在的技术缺点：内膜切割、管壁弹性回缩、急性闭塞和再狭窄率高等，导致更多的临床医生选择使用支架治疗颅内动脉狭窄。目前临床上常用的支架，按支架特性可分为 3 类：裸金属球扩支架、药物涂层球扩支架和白膨式支架。SSYLVIA 研究是针对裸金属球扩支架的一项非随机多中心研究，研究包括 61 例脑动脉狭窄的患者，其中颅内动脉狭窄 55 例，狭窄度＞50%，支架置入成功率为 95%；其围术期卒中率为 7.2%，无死亡病例；年卒中率（包括围术期）为 10.9%，所有卒中均发生在治疗动脉供血区。SSYL-VIA 研究的意义在于其提供了重要的初期研究结果：（1）颅内支架治疗相对安全，30d 卒中及死亡率与 CEA 相似；（2）狭窄度 70%～99% 的患者，支架置入术后年卒中率低于 WASID 试验中的药物治疗的卒中发生率，故对药物治疗无效和高度狭窄的患者效果较好。药物涂层球扩支架在冠状动脉的应用曾引起极大关注，认为给血管成形技术带来了革命性的改变，有初步随访显示其再狭窄率为 0～7%。但逐渐出现了一系列令人担忧的报道，称其在提高疗效的同时增加了支架内血栓形成的可能性。这就要求加强双重抗血小板治疗，且此类支架顺应性较差，在迂曲的颅内动脉使用无疑会增加手术失败率。白膨式支架是目前关注的一个热点，其中由美国波士顿公司设计的 Gate-way-Wingspan，专用于治疗颅内动脉狭窄。Henkes 等 12 率先在 2005 年 3 月的 Neuroradiology 杂志上发表了一篇 Wingspan 支架联合 Gateway 球囊治疗症状性颅内动脉狭窄的报道，15 例颅内血管狭窄患者支架置入术均成功，术前平均狭窄度为 72%，球囊扩张后改善为 54%，置入支架后平均狭窄度为 38%。按照 SSYL-VIA 研究的标准，颅内动脉狭窄治疗后狭窄度降低到 50% 以下就算手术成功，显然 Wingspan 支架的手术成功率是令人满意的，而且 15 例手术均未 m 现动脉夹层、靶病变血管闭塞及小斑块引起的远端血管栓塞事件，仅有 1 例大脑中动脉 Ml 段狭窄患者因球囊扩张导致小穿通支动脉发生闭塞。Bose 等。13。报道了 45 例药物治疗无效的高度颅内动脉狭窄患者置入 Wing-span 文架，手术成功率为 100%。来自北美的另一项 Wingspan 多中心研究结果也显示了良好的效果，研究中 10 例患者 12 处病变，均成功使用了 Gateway 球囊预扩张，11 处病变成功置入 Wingspan 支架，支架置入成功率为 91.7%（11／12），同 Henkes 和 Bose 的报道相似。Bose 和北美多中心的研究报道的并发症发生率分别为 4.5% 和 6.1%。但该项研究未进行长期随访，故再狭窄及卒中发生率不清楚。 由于颅内动脉管径小、管壁薄、血管走形迂曲、周围缺少组织支撑，且对术者技术要求较高，对于狭窄度＜70% 的患者，支架置入效果甚至差于药物治疗。Ho Yu 等报道了 57 例行颅内支架及球囊扩张术的患者，手术失败率为 12.3%，其中死亡、卒中发生率为 5.3%，技术失误率为 7．0%，20 例患者在刚放置球囊或支架时即发生失败，证实了手术相关因素及血管迂曲程度是手术成功与否的重要因素。Nahab 等也曾报道对于早期联合阿司匹林联合氯吡格雷治疗 3 个月，同时控制血压、低密度脂蛋白胆固醇＜70mg/dl、戒烟及体质指数（BMI）＜25kg/m2，在 1.2 年的随访中，所有患者未再发缺血性卒中、脑出血及脑血管原因所致死亡，不过这些仅是对于血管狭窄度较轻的患者。对于血管狭窄度＞70% 的患者，1 年内支架置入的并发症发生率要低于药物治疗（7.3%～18.0%）。但在今年报道的颅内支架和药物治疗对比研究的试验巾，Chimowitz 等发现，颅内支架与单纯药物治疗 30d 内卒中发生率或死亡率分别为 14.7% 和 5.8%，其中非致死性卒中发生率或死亡率为 12.5% 和 5.3%，致死性卒中发生率或死亡率为 2.2% 和 0.3%，所以颅内支架的安全性还有待更多的多中心对比试验进行评估。总之，对于颅内动脉狭窄患者行支架术是否获益，需依赖于围术期卒中低发生率及死亡率，这要求由经验丰富的神经科和介入科专家共同操作完成，同时也需要更多的多巾心、随机对照研究及长期随访结果提供理论支持。 2 颅外动脉狭窄的介入治疗 有关于颈动脉狭窄的流行病学资料显示，在 65 岁以上的老年人中，有 5%～10% 的患者颈动脉狭窄度＞50%。在发生缺血性卒中的患者中，有 10%～16% 是由于颈动脉狭窄所致。迄今为止已有多项研究证实单纯药物治疗颈动脉狭窄效果不佳，自 20 世纪 50 年代 CEA 问世以来，便大有取代药物治疗颈动脉狭窄的趋势。20 世纪 90 年代，一系列针对 CEA 的多中心对照研究的相继发表，证实了 CEA 对重度颈动脉狭窄及症状性中度颈动脉狭窄疗效明显且优于单纯药物治疗，更是奠定了其“金标准”的地位。但 CEA 对血管狭窄部位、术者的技术水平等条件要求较高，使得介入技术在治疗脑血管疾病方面逐步得到应用。颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）治疗脑血管病的益处在于可减少局部血管神经损伤，极大降低动脉血流阻断时间，每次球囊扩张阻断血流只需 5～20s，同时具有创伤小、术后恢复较快、极大缩短患者住院时间等优点。但因其开展时间较短，故有较多与 CEA 疗效和并发症的比较研究。CAVATAS（Caroticl and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study）是第一个比较 CEA 和 CAS 治疗症状性和无症状性颈动脉狭窄疗效的随机对照试验，该项研究排除了新发心肌梗死、严重肾病和难以达到的狭窄等高危患者，研究结果显示，手术和血管介入两组患者 30d 卒中发生率和死亡率无明显差异，术后 1 年两组患者卒中发生率和死亡率亦没有明显差异，但是术后 1 年的再狭窄发生率血管介入组明显高于外科手术组。不过该项研究中进行血管介入治疗的患者仅占 26%，且均未放置保护装置。SAPPHIRE（Stenting and Angioplasty with Protectionin Patients at High Risk for Endarte-rectomy）研究是第一个进行有保护装置的 CAS 与 CEA 疗效比较的随机对照试验，其选择高危颈动脉狭窄患者 334 例，随机分为 CAS 和 CEA 组，前者加用保护装置，以阻挡术中脱落栓子流向脑血管内，研究结果显示，术后 30d 脑卒中发生率及死亡率，CAS 组为 3.6% 和 1.2%，CEA 组则为 3.1% 和 2.5%，两组无明显差异；而术后 1 年总体不良事件发生率（包括 30d 内死亡、卒中、心肌梗死）CAS 组与 CEA 组分别为 12.2% 和 20.1%，两者亦无明显差异。近年来，国际上进行了多个 CAS 和 CEA 的随机对照研究，如颈动脉内膜剥脱和支架血流重建试验（CA-RESS）、颈动脉内膜剥脱和支架成形术试验（SPACE）等。从其结果看，CEA 与 CAS 卒中发生率及死亡率并没有显著差异，在残余狭窄率、再狭窄率间也没有差异。但是 2007 年法国的 EVA-3S（Endarterectomy Versus Stentingin Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis）试验的研究结果却不尽相同，其结果显示 CAS 组患者的卒中发生率和死亡率显著高于 CEA 组患者，分析原因可能与 EVA-3S 研究中进行介入操作的医师没有严格的要求有关。2010 年公布的 CREST（Carotid Revascularization Endarterec-tomy versus Stent Trial）研究是一个包含 2500 例患者的多中心随机对照试验，其通过严格的设计及操作者资格认证，重新对 CAS 及 CEA 进行比较研究，结果显示，CAS 和 CEA 围术期 30d 内卒中发生率及死亡率相当，主要终点事件（包括死亡、卒中、心肌梗死）发生率两组亦无显著差异，CAS 和 CEA 组在中位随访 2.5 年内的主要终点事件（围术期卒中、心肌梗死和围术期同侧卒中）发生率分别为 7.2% 和 6.8%。正是该项研究结果，使得 CAS 在 2011 年美国卒中二级预防指南中明确了地位。 即使如此，CAS 现在仍有许多问题需要解决。到目前为止，还没有 CAS 与药物治疗颈动脉狭窄病变的直接比较，由于最近药物治疗血管狭窄取得了进步，还需要进行 CAS 与药物治疗颈动脉狭窄病变的随机对照试验。同时，并发症的发生在血管介入中亦需要引起术者的高度重视。患者年龄、血管迂曲程度、动脉狭窄程度、基础疾病、操作者经验等都是影响并发症的重要因素，这需要术者认真进行术前评估及不断提高手术水平。 3 存在的问题与展望 血管内介入治疗脑动脉狭窄虽然已经取得较大的成功，但仍有不少问题需要解决，尤其是颅内血管的介入、介入术后的卒中发生率及血管再狭窄率等问题，同时亦需要更多的大样本、多中心随机试验研究来提供证据。对术者也需要更高的经验技术要求。我国已逐步进入老年化社会，脑血管病患者会越来越多，血管内支架置入术操作相对简单、并发症较少，患者更易于接受，故可能会有更为广阔的应用前景。
|
