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2.2.5是否存在活动性出血的评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降;③红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高;⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
2.2.6出血预后的评估①临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估[39]。该评分系统将患者分为高危、中危和低危人群，评分英5分为高危，3~4分为中危，0～2分为低危（见表3)。但其变量中有内镜诊断内容，限制了在急诊诊疗中的早期应用。②Blatchford评分:该评分基于简单的临床与实验室检查变量，无需内镜检查且敏感性高，适合在急诊治疗中早期应用（见表4)。评分多6分为中高危，<6分为低危。在预测对治疗需求或死亡风险方面，优于Rockall评分。③Child-Pugh分级：Child-Pugh分级（见表5)是评价肝硬化门静脉髙压症患者肝储备功能的最常用手段，有重要的预测预后价值，也是采用不同治疗手段的基本参照标准，专3分预后较好，多8分死亡率高。
3药物治疗
病情危重患者药物使用参见上文，病情稳定者在明确病因前参照经验性治疗方案给药，以联合应用生长抑素+质子泵抑制剂为主，但用药剂量可以相应减少。生长抑素为250ug/h持续泵入;而PPIs(埃索美拉唑或奥美拉唑）为40mg静脉注射，1次/12h。明确病因后的治疗可参照相关消化专业指南。
4气囊压迫止血
可有效控制出血，但复发率高，吸人性肺炎、气管阻塞等严重并发症发生率高，严重者可致死亡。目前已很少单独应用，仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机。进行气囊压迫时，根据病情8~24h放气1次,拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h,若仍无出血即可拔管。
5急诊内镜检查和治疗
内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查，尽管专家们一致认为对于急性上消化道大出血的患者应当尽快完成内镜检查，而且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式,但是由于各个医院的运行方式和条件不同，能够完成急诊内镜检查的时间尚不能完全统一。内镜治疗方法的选择请参考消化专业有关指南。无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊断评估及治疗（参照上文）。内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描。
6介入治疗(选择性血管造影及栓塞治疗）
急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。临床推荐等待介入治疗期间可采用药物止血，如持续静脉滴注生长抑素+PPI控制出血，提高介入治疗成功率，降低再出血发生率。选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，进而使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。
经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS):主要适用于出血保守治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理,其特点为：能在短期内明显降低门静脉压，与外科门-体分流术相比,TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点。TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%-99%,但其中远期（1年）疗效尚不十分满意。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞。
7外科手术治疗
尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内再出血。临床推荐等待外科手术治疗期间应采用积极的药物止血治疗，如持续静脉滴注生长抑素+PPI以控制出血，提高手术治疗成功率，降低再出血发生率。HVPG>20mmHg(出血24h内测量）但Child-PughA级的患者行急诊分流手术有可能挽救生命;Child-pughB级患者多考虑实施急诊断流手术;Child-PughC级患者决定手术应极为慎重(病死率3=50%)。需注意的是，外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率。肝移植是可考虑的理想选择。 |
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