心房颤动抗凝治疗（仅推荐意见）—— 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识（四）

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中国医药教育协会急诊医学分会

中华医学会急诊医学分会心脑血管学组  

急性血栓性疾病急诊专家共识组

通讯作者： 马青变、郑亚安，北京大学第三医院；

朱继红，北京大学人民医院；陈玉国，山东大学齐鲁医院;

1、抗栓治疗与消化道出血治疗

抗栓治疗与消化道出血

推荐意见1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反应，应该基于出血风险合理选择，重视防范。

推荐意见2：对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐PPI和抗血小板药物常规联用。

推荐意见3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据。与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的质子泵抑制剂。PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。

推荐意见4：新型DOACs胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血；如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。

抗栓治疗消化道出血后的输血策略

推荐意见5：不建议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。

推荐意见6：消化道出血后输血应该采用限制性输血;对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更个体化的输血策略。    

消化道出血后重启抗栓治疗的时机

推荐意见7：对服用抗血小板药物的血栓形成高危患者中，出血停止后应在1-7d恢复该药物治疗；接受双联抗血小板药物治疗的患者，应至少恢复一种抗血小板药物。

推荐意见8：使用DOACs或华法林的血栓形成高危患者发生溃疡出血，出血停止后，应在1-7天内恢复 DOACs或华法林。

关于消化道出血的治疗措施，流程参见“心房房颤抗凝治疗”部分。

本共识不涵盖胃肠外抗栓药物相关的消化道出血情况。

2、妊娠相关静脉血栓形成与抗凝治疗

孕产妇是静脉血栓形成的高危人群，目前我国仍缺乏规范诊治方案

推荐意见1：对高危病例，即既往有血栓病史或血栓家族史的病例，孕早期（6-8周），进入围产期（28-30周）分别常规筛查凝血功能，完善易栓症/血栓前状态检查。对于孕期存在危险因素，产后6周筛查，以评估产褥期结束，是否仍然需要抗凝治疗。

推荐意见2：警惕妊娠不同时期VTE形成，随妊娠进展，机体面临更高的VTE风险，产褥期（产后6周以内）是VTE形成风险最高的时期。

基于风险分层的分级管理有效预防不同时期产科血栓事件

推荐意见3：所有妇女应常规妊娠早期/妊娠期间、产时/产后进行VTE危险因素评分（见表8），如果有相关病情的新发或进展则应随即评估，分别根据评分结果指定预防性抗凝治疗。

推荐意见4：LMWH治疗期间通过对凝血功能和全身出血倾向监测评估抗凝用药的有效性。

溶栓治疗应严格把握指征

推荐意见5：高危的肺栓塞或出现严重血流动力学障碍，应考虑静脉输注肝素治疗基础上进行溶栓治疗，因为单纯的抗凝治疗并不能改善已形成血栓对循环的梗阻作用。

推荐意见6：目前临床上常用的溶栓药物包括：链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂或重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）其中尿激酶属于妊娠期的B类药物，在产科和血管外科综合评估适应症和医患沟通后，可以使用。