胸部X线检查

从胸部X线检查可获得以下信息:①心脏的大小及轮廓;②某一房室的增大;③肺血管及肺血流的情况;④其他如肺实质、脊柱、胸骨及腹部等。
【心脏大小及轮廓】
1.心脏大小:心脏的最大横径与胸廓的最宽横径之比为心胸比率(图1-29)。心胸比率>0.5可考虑心脏增大。然而,心胸比率在新生儿及婴幼儿中应用并不准确,因为从他们身上难以获得一个较满意的吸气相胸片。

图1-29　心胸比率的测定(胸部正位片)
以心脏最大横径(A B)与胸郭的最宽横径(C)之比获得

2.正常心影:在胸部正位及侧位片上,心脏边缘的构成见图1-30。但新生儿的典型心影图(如图1-30所示)较难见到,因为新生儿的胸腺较大,主肺动脉部分比年长儿童更靠中间而不能形成左心缘。

图1-30　胸部正位及侧位片上的正常心影

3.异常心影:心脏整体的影像学变化可以为诊断心脏病的类型提供重要的线索(图1-31)。
(1)婴儿胸片心脏呈靴型,伴有肺血(PBF)减少,提示为法洛四联症,部分病例可能是三尖瓣闭锁(图1-31A)。
(2)紫绀型婴儿,胸片示心腰狭窄,心影呈鸡蛋形,伴有PBF增加,极可能为完全性大动脉转位(TGA)(图1-31B)。
(3)心影呈“雪人”型,伴有PBF增加,在婴儿可提示为心上型肺静脉异位引流(图1-31C)。

图1-31　异常心影:A:靴型心;B:鸡蛋形心;C:“雪人”征

【心脏房室及大动脉】
1.单一房室增大
(1)左房扩大:轻度左房增大在侧位片上显示心脏后缘即左房缘突出,在正位片上可看到双房影,左房进一步增大,左心缘明显突出,左主支气管亦会抬高(图1-32)。
(2)左室增大:在胸部正位片上可看到心尖向左下扩大,侧位片上见心脏后下心缘进一步向后延伸(图1-32)。

图1-32　左房、左室增大的X线表现
中等大小的VSD患者的胸部正侧位片所见。可看到左房、左室增大,主肺动脉及肺血管影增粗。应注意:在ASD患者的胸片上,一般见不到左房增大。

(3)右房增大:胸部正位片上可见心脏向右下明显扩大(图1-33)。
(4)右室增大:侧位片上见胸骨后间隙被充填(图1-33)。

图1-33　右房、右室增大的X线表现
巨大房间隔缺损患者的胸部正侧位片所见。可见右房、右室增大,肺血管影增粗,右室增大在侧位片上最明显。AO:主动脉;LAA:左心耳。

2.大动脉的X线检查
(1)肺动脉段突出:在胸部正位片上位置正常的肺动脉段突出主要有以下原因(图1-34A):
①狭窄后扩张(如肺动脉瓣狭窄);
②肺动脉血流量增多(如ASD、VSD);
③肺动脉压力增高(肺动脉高压);
④青春期的正常现象,尤其是女孩。
(2)肺动脉段凹陷伴“靴型心”:常见于TOF及三尖瓣闭锁(图1-34B)。
(3)主动脉扩张:升主动脉扩张常见于主动脉瓣狭窄(狭窄后扩张)及法洛四联症,也可发生于PDA、COA及高血压,但相对少见。若升主动脉及主动脉弓扩张,在正位片上可见主动脉结明显突出(图1-34C)。

图1-34　大血管异常的X线表现
A:肺动脉段突出;B:肺动脉段凹陷;C:升主动脉扩张及主动脉结突出

【肺血管影像】
影像学检查中一个主要目的是对肺血管进行评估。
1.肺血管影增多:肺动脉明显增粗以及延伸到肺野的外带,而一般情况下肺野外带不易见到血管影;另外肺尖部血管影增加,正常情况下,此处血管较少。肺血管影增多主要见于以下疾病:
(1)非紫绀型:ASD、VSD、PDA、ECD、PAPVR或任何合并有以上畸形的疾病。
(2)紫绀型:TGA、TAPVR、HLHS、永存动脉干或单心室。
2.肺血管影减少:肺门影减少,肺野显示较黑(透光度增加),血管影稀少。紫绀型患者出现肺血管影减少主要见于肺动脉瓣或三尖瓣的严重狭窄或闭锁,或者TOF患者。
3.肺静脉充血:肺血管影的边缘显得模糊不清。主要见于HLHS、MS、TAPVR、三房心等。
4.肺血管影正常,除正常儿童外,主要见于轻到中度阻塞性疾病(如PS或AS)以及一些较小的左→右分流的患者。
【对胸片的系统性分析】
胸部X线片的观察必须要全面系统地进行,以免忽视了一些与心脏病的诊断相关的重要解剖学改变。
1.肝脏及胃泡的位置:正常情况下,心尖与胃泡处在同一侧(左侧),而肝脏阴影位于对侧。若是有内脏异位者,如,心尖位于右侧而胃泡位于左侧或相反者,那么该患者有严重的心脏畸形的可能性很大。中位肝一般与无脾综合症(Lvemark`s)或多脾综合症并存。
2.胸片上的骨骼阴影:漏斗胸患儿在正位片上有时被误认为是心脏肥大,应予注意;心脏病患者常可发现伴有胸段脊柱侧突及椎体的畸形;在5岁以上患有主动脉缩窄(COA)的儿童,通常在4～8肋间可以见到特征型的肋骨切迹。
3.主动脉影像:正常的降主动脉及主动脉弓均位于脊柱左侧,若出现在脊柱右侧,则为右位主动脉弓,常见于法洛四联症或永存动脉干;COA患者在强电压X线胸片上显示有“3”字征,或行食道吞钡造影检查时显示为“E”型压迹。
4.上纵隔:健康婴幼儿,在上纵隔可见到胸腺阴影,易被误认为心脏增大;TGA或Digeorge综合症患者的纵隔阴影较窄;心上型肺静脉异位引流的患儿(>4月),其纵隔影呈“8”字型(“雪人”征)。
5.肺实质:长期存在的致密阴影,尤其是位于右下肺野者,通常考虑支气管肺隔离征;若看到沿着右心缘下方有垂直的血管阴影,多考虑是部分性肺静脉异位回流(镰刀综合征)。
【先天性心脏病诊断流程表】
表1-19为先天性心脏病诊断流程表,是以患儿有无发绀、肺血的情况以及心室有无肥厚为基础。此表只列举了几种常见疾病,对先天性心脏病的诊断还是需要系统的查体、听诊及某些特殊检查。

表1-19　先天性心脏病诊断流程表

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