Neuroradiology：血管内治疗后迟发非缺血性强化病灶

病例1：

45岁，男性，青霉素过敏史。因为前交通动脉瘤破裂，24h内采取右侧股动脉穿刺，经左侧颈内动脉行动脉瘤球囊辅助弹簧圈栓塞（下图），手术顺利。

28天后，患者出现进展性右侧感觉障碍和头痛。32天时头CT显示左侧额顶低密度。MRI软脑膜、皮层和皮层下多发环形强化微小结节影，T2序列可见病灶周围高信号水肿影，分布在双侧ACA和左侧MCA。作者认为这是迟发性非缺血性脑强化( Nonischemic Cerebral Enhancing, NICE )病灶。部分NICE病灶DWI高信号，ADC低信号。NICE病灶在T2*序列未见低信号。血浆和脑脊液检查未见感染征象。随后病情加重，表现为语言混乱，右侧上肢无力和痫性发作。给予甲强1g/d治疗，共7天。症状迅速好转，NICE病灶和周围水肿迅速减轻。血管内治疗5个月后，患者无异常表现，MRI仅遗留轻微NICE病灶和水肿。10个月后感觉障碍复发，MRI显示NICE病灶增多，水肿加重。继续甲强1g * 5天，症状恢复。

图1，脑CT扫描显示SAH（白色箭头，a）。左侧颈内动脉造影显示前交通动脉瘤（b，c）和动脉瘤弹簧圈栓塞术后（d），左侧ACA双干。

手术后35天脑MRI T2Flair（e）、T2*（f）、DWI（g）和增强T1（h）显示软脑膜、皮层和皮层下小结节样强化影和水肿影，分布在双侧ACA、左侧MCA。

手术后45天MRI（i，j）显示水肿加重，中线移位12 mm。手术后10周（k，l）轻度强化和水肿。

病例2：

54岁，女性。偶然发现右侧颈内动脉眼段动脉瘤，随后经右侧股动脉和右侧ICA动脉瘤支架（flow diverter stent）辅助弹簧圈栓塞（下图），手术过程顺利。

6个月时随访MRI未见异常信号。12个月（当时无症状）随访MRI显示右侧半球皮层下多个区域水肿。17个月时痫性发作，复查MRI显示T2高信号区域扩大，软脑膜和皮层结节影，环形强化，分布在右侧MCA和可疑右侧PCA区域（胚胎型PCA）。作者认为时NICE病灶。部分病灶磁敏感阳性，DWI未见高信号。随后组织活检，并给予每天10 mg强的松。随访MRI显示NICE病灶和水肿呈波动性改变。40个月随访，患者无症状，一直服用强的松。

下图，手术前和手术后DSA显示右侧颈动脉-眼动脉动脉瘤（a-c），右侧胚胎性PCA（箭头）。

手术后6个月正常MRI T2 Flair（d）。手术后17个月T2 Flair（e）、增强T1（f）和SWI（g）显示右侧MCA和可疑PCA分布区病灶强化，水肿和磁敏感低信号。

手术后20个月（h，i）MRI显示强化病灶增多，水肿加重。34个月MRI（j，k）显示病灶增强和水肿减轻。

手术21个月时立体定型脑组织活检，发现非特异性淋巴细胞炎性浸润，反应性星形胶质细胞，嗜酸性白细胞分裂性血管炎（minimal eosinophilic leukocytoclastic vasculitis，不知翻译是否正确），未见异物栓塞或巨细胞反应。未见胶质瘤、淋巴瘤、脱髓鞘或炎性疾病的改变。各种染色以及病毒检查阴性。

采用术中使用的血管内治疗的材料进行皮肤斑贴试验，未见反应。血流导向支架[silk flow diverter stent（Balt）]皮肤斑贴试验无反应。镍、钴和铜诱导皮肤反应。

讨论：

延迟NICE病灶是颅内动脉瘤血管内治疗罕见并发症。特征为MRI可见迟发软脑膜、皮层和皮层下点状、结节状或环形强化，病灶周围水肿为血管源性T2高信号，按照血管内治疗通路的血管分布。

目前认为血管内治疗后延迟NICE病灶的病因有两种，其一为镍过敏，其二为血管内治疗设备表面的亲水涂层造成的异物栓塞。本文作者认为该两例患者的病因为后一种。

文献出处：

Neuroradiology. 2016 Sep;58(9):877-85. doi: 10.1007/s00234-016-1699-5. Epub 2016 May 23.

Non-ischemic cerebral enhancing lesions secondary to endovascular aneurysm therapy: nickel allergy or foreign body reaction? Case series and review of the literature.