小心“静脉血栓栓塞症”这颗炸弹

首先给大家讲一个病例：一位40岁女性，因外伤住院，术后出院90天突然呼吸困难猝死。

患者死亡原因是什么？追问病史，这个患者除了长期使用避孕药，口服激素等药物病史，出院后仍有长期卧床，这些都是患者发生肺栓塞死亡的高危因素。这种突然猝死在临床上并不罕见，因此我们迫切需要关注住院患者静脉血栓栓塞症防治的相关问题：哪些患者应该预防血栓？怎样选择并应用机械预防和药物预防？

请看中日医院呼吸与危重症科翟振国教授给大家讲解如何创造安全的临床环境。

临床上血栓风险危机四伏

预防可以显著降低血栓的发生风险，血栓风险如何进行评估？血液淤滞、血管壁损伤，高凝状态，根据这三项危险因素鉴定血栓发生风险，一项是低危，两项是中危，三项是高危。住院患者放化疗等治疗手段，高龄、肥胖等自身因素，都会增加血栓风险。麻醉过程的患者血栓风险很高，原因是血管的回流靠肌肉，手术中肌肉完全松弛，没有压力，血管是松弛状态，很多人做完麻醉的时候，有可能会猝死，这是一个非常常见的情况。腹腔镜要做人工气腹，必然会出现一个血栓高危的问题，风险增加到四倍以上，这些临床问题都需要我们重视。同时，高龄患者血栓越来越多，20年前发病年龄是40-50岁，现在最高是80岁。

我国医生要有属于自己的思路

除了血栓风险，我们还要评估出血风险。ACCP-9指南强调对每个患者进行血栓风险评估同时要注意出血风险，要综合评价疗效和安全性的问题，看上去有点复杂。英国又是什么意见？以NICE指南为推荐，只要这患者是40岁以上，再加上其他病症就是高危，当然后面跟着无数的意见和可能。

大家看北美有北美的意见，英国有英国的意见，意见特别多，作为中国的医生要怎么样把握？

要找到属于自己的思路。如果是小手术，能够活动好，这些患者就是中危的人群。骨科手术一般是高危。所有的外科手术都有潜在出血风险，有很多的风险因素，但是我们可以思考，第一个是患者自身的处理，比如说高龄，有溃疡，没有控制血压，药物增加出血的风险。具体到个人，权衡风险如果是血栓的风险较高或者如果出血风险比较高，都要有不同的处理。

把握动态评估，防止出血风险

关于评估有几个要点，一是要动态评估，外科患者如果不做手术没有风险，因此对外科新入院患者评估没有任何意义。对于内科患者刚刚住院第一天患者状态挺好，但是住院第三天时，加上卧床、内科疾病，会增加风险。第二，所有患者在进行药物预防之前，要评估出血的风险。一般的原则，鼓励患者尽早活动，不要处于卧床的状态。

我们会看到一些医生给血栓压力泵医嘱：20分钟 tid，这对患者没有用处，每天至少要18个小时，这是我们临床实施中的问题。我们预防要注意当地的政策和患者的个体情况，另外注意预防的疗程，一般是7-10天左右，但对于高危患者，比如说恶性肿瘤还要延长。我们在患者出院的时候还要注意，是否患者出院就万事大吉了呢？我们有一个妇产科患者，术中出现出血并输血治疗，第四天患者下床有憋气，吸氧后患者返家出院途中突发晕厥，在急诊被抢救了回来。所以我们在住院和出院的时候一定要评定一下有没有血栓的风险，告诉患者应该注意哪些问题，另外还要告诉患者如果腿肿、憋气，一定要回医院复查，否则很容易出现猝死。

多和药师、患者家属沟通

VTE风险评估不是那么简单，有很多的细节问题。外科患者做完手术就万事大吉了？其实不是这样的。另外还有家属交流的问题，我们不要认为和家属交流是推卸责任，而是和患者、家属沟通承担责任，VTE预防会带来一定的不良反应，怎么样用这些药物？这些都是一些细节的问题。另外还有一个医院获得性VTE的根源分析，每一个明确的血栓形成的患者都要追踪其前三个月有没有住院，如果当时住院或手术确实有高危风险，这在国外是要追究医生责任的。

另外，VTE预防中药剂科的角色非常重要，国外的药师每个月对VTE进行审查，另外药师对整个医疗的人员有教育作用，国外甚至有抗凝药师。除了这些，我们要不要制定各个科室个性化的策略？我们在院内各个科室去讲的时候发现个问题，每个科室有每个科室的特点，对每个科室的个性化，都有不同的处理，这一点非常重要。

临床医生和管理者要携手做好院内VTE防治

院内VTE防治要有一个体系，包括两个方面，一部分是临床医生做的，另一部分是管理阶层来帮我们做。一起做的话，应该能把这件事情做好。

目前我医院把VTE风险评估纳入到医院的风险评估里去（与原来的跌倒风险，褥疮风险一起评估），所有患者一旦住院之后，护士要给患者做一个评估，评估完之后赶紧转到大夫那边去，医护联动很重要。外科血栓风险评估完了之后，同时还需要评估患者有没有出血风险，这些评估填起来3-5分钟足够了，但是很重要。

中日医院在去年一年里搭建了一个肺栓塞与静脉血栓栓塞多学科会诊平台，也解决了很多的问题。一系列工作做下来之后，过去30年中日医院有记录确诊肺栓塞病例350例。去年的8月份到今年的8月份，新增确诊病例350例。是发病率高了吗？很大一部分是认识程度提高了，所以大家一定要重视这件事情。

关注院内静脉血栓栓塞症防治工作，做起来非常复杂，我们一点一点正在做，走出的每一步非常艰难，但总有成功的一天。（特约记者 高倩整理）

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