内科肿瘤住院患者静脉血栓栓塞症的风险与防控现状 | 2021年10期

摘要

目的

探讨中国住院患者静脉血栓栓塞症危险因素特征的确定研究(DissolVE 2研究)中内科肿瘤患者的静脉血栓栓塞症(VTE)风险及VTE预防实施情况。

方法

对DissolVE 2研究中内科肿瘤患者的数据进行再分析，以百分比和95% CI描述内科肿瘤住院患者的VTE风险分布、所接受的预防措施以及院内VTE事件分布。

结果

1 535例内科肿瘤患者，根据Padua评分，826例(53.8%)为VTE低危患者，709例(46.2%)为VTE高危患者；4例(0.5%，95% CI为0.1%~1.2%)VTE低危患者及5例(0.7%，95% CI为0.2%~1.6%)高危患者发生了VTE事件，总体发生率为0.6%(9/1 535，95% CI为0.3%~1.1%)。VTE高危患者中，666例(93.9%，666/709)未采取任何VTE预防措施，仅11例(1.6%，11/709)接受了恰当的VTE预防措施。全组1 535例患者中，接受VTE预防的患者中，无一例患者发生VTE事件。

结论

内科肿瘤住院患者中VTE高危患者较多，但大部分患者未进行VTE预防。中国内科肿瘤住院患者的VTE风险管理严重不足，临床中VTE的预防意识及实施能力亟待提高。

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)主要包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism, PE)，是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。有研究显示，我国住院患者VTE风险高，而VTE防控情况不容乐观。中国住院患者静脉血栓栓塞症风险特征的确定研究(DissolVE 2研究)显示，6 623例内科和6 986例外科住院患者中，内科36.6%的患者为VTE高风险，外科86.1%的患者为VTE中高风险，但内科和外科仅分别有6.0%和11.8%的患者按照美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)第9版血栓防治指南的建议接受了VTE预防，远远低于既往国际多中心研究所报告的结果(内科为39.8%，外科为58.5%)。肿瘤患者是VTE的高发人群之一。与非肿瘤患者相比，肿瘤患者的VTE风险升高4~7倍；首次发生VTE的患者中，20%~30%与肿瘤有关。与外科肿瘤患者相比，内科肿瘤患者的VTE预防相对不足。肿瘤与血栓形成(FRONTLINE)研究结果显示，50%以上的外科肿瘤医师会对肿瘤患者进行常规VTE预防，而不到5%的内科肿瘤医师对肿瘤患者进行VTE预防。本文对DissolVE 2研究中的内科肿瘤患者进行亚组分析，以进一步了解我国内科肿瘤患者的VTE风险及防控现况。

资料与方法

一、研究方法

DissolVE-2研究是一项多中心、观察性、横断面研究(中国临床试验注册号为ChiCTR-OOC-16010187)，于2016年3—9月在全国44座城市的60家三级医院进行，研究筛选了来自普内科、心脏科、神经血管科、肿瘤科、呼吸科、风湿免疫科、普外科和骨科共13 609例成人住院患者，旨在调查我国住院患者的VTE风险，并评估VTE预防措施的实施情况。该研究遵从赫尔辛基宣言及药物临床试验质量管理规范(Good Clinical Practice, GCP)。

二、数据提取

通过电子病例收集符合筛选条件患者的病历数据，患者筛选流程见图1，提取数据包括人口统计学信息、入院和出院诊断、治疗相关详细信息、住院期间的出血和VTE风险因素以及所采用的VTE预防类型。

1．VTE风险评估：在入院时、入院后72 h及出院前采用Padua预测评分对患者进行VTE风险评估，根据评分结果将患者的VTE风险分为高危(≥4分)或低危(<4分)。

2．出血风险评估：根据ACCP指南第9版中定义的标准，将患者分为出血高风险或低风险组。高风险定义为具有以下任何1种危险因素：活动性胃十二指肠溃疡、入院前3个月内出血、血小板计数<50×109/L，或具有≥3种以下危险因素：年龄≥85岁和<40岁、肝功能衰竭(国际标准化比值>1.5)、严重肾功能衰竭[肾小球滤过率<30 ml/(min·m2)]、入住重症监护病房或冠心病监护病房、中心静脉置管、风湿性疾病、当前患癌、男性。从病历记录中获取有关出血事件及其相关原因信息。

3．预防措施与预防方式：预防措施指患者为预防VTE接受的药物预防，预防方式还包括机械预防。

4．预防措施分类：将患者接受的预防措施分为任何VTE预防措施或适当的VTE预防措施。适当的VTE预防措施定义为遵从ACCP指南第9版的建议进行足剂量足疗程预防。

三、统计学分析

采用SAS 9.4版软件进行统计学分析。连续变量用观察次数、平均值、标准差、最小值和最大值表示，分类变量用数量和百分比表示。以百分比和95% CI描述内科肿瘤住院患者的VTE风险分布、所接受的预防措施以及院内VTE事件分布。

结  果

1．患者基线特征：1 535例内科肿瘤患者年龄51~70岁，中位年龄为61岁；男911例(59.3%)，女624例(40.7%)。全组患者住院时间为7~18 d，中位住院时间为11 d。肺癌(28.8%)、肝癌(9.1%)、肠癌(8.3%)和乳腺癌(7.2%)等为常见的肿瘤类型(表1)。

2．VTE风险分层与风险因素：根据Padua预测评分模型，内科肿瘤患者的VTE风险因素分布如表2。全组1 535例患者中，低危患者826例(53.8%)，高危患者709例(46.2%)。

3．VTE的预防及治疗：VTE高危709例患者中，666例(93.9%)未接受任何VTE预防；在接受了VTE预防的43例(6.1%，43/709)患者中，28例(3.9%，28/709)接受了恰当的VTE预防方式，11例(1.6%，11/709)接受了恰当的VTE预防措施。住院期间，4例(0.5%，4/826)VTE低危患者和5例(0.7%，5/709，95% CI为0.2%~1.6%)高危患者发生了VTE事件，总体发生率为0.6%(9/1 535，95% CI为0.3%~1.1%)。发生VTE事件的9例患者中，PE 1例，DVT 8例；1例未接受针对VTE的治疗，其余8例接受了抗凝治疗。VTE高危患者中(709例)，接受任何VTE预防的患者中(43例)、接受恰当VTE预防方式(28例)和接受恰当VTE预防措施(11例)的患者中，无一例发生VTE事件；未接受任何VTE预防的VTE患者中(666例)，5例发生VTE事件(0.8%，表3)。

4．出血事件发生情况：1 535例内科肿瘤患者中，1 209例(78.8%)为低出血风险患者，326例(21.2%)为高出血风险患者。住院期间共55例(低出血风险24例，高出血风险31例)患者发生了出血事件，总体发生率为3.6%(55/1 535，95% CI为2.7%~4.6%)，其中大出血[大出血包括出血导致血红蛋白下降≥2 g/dl、需要输血(成分血或全血)≥2个单位、颅内出血、腹膜后出血、眼内出血、心包出血、硬膜外血肿需要再次手术的手术部位出血、血肿需要引流或穿刺]18例，非大出血37例。53例患者的出血事件确定为与抗凝治疗无关，2例患者的出血原因不能确定(表4)。

5．死亡事件发生情况：1 535例内科肿瘤患者中，46例(3.0%)死亡，其中VTE低危患者3例，高危患者43例。11例接受恰当VTE预防措施的高危患者中，无患者死亡。所有患者的死因均与VTE无关。

讨  论

VTE是住院肿瘤患者的一种常见并发症。美国一项大型回顾性研究对100万余例住院肿瘤患者的数据进行分析，结果显示，总体VTE发生率为4.1%，其中PE发生率为1.1%。VTE的发生可造成多方面的不良后果，如增加住院死亡风险、VTE复发风险高、需要长期进行抗凝治疗、大出血风险高、影响生活质量以及增加医疗资源消耗等。因此，肿瘤患者的VTE风险越来越受到重视，临床指南普遍建议肿瘤患者住院期间进行VTE预防。美国国立综合癌症网络指南建议，在无禁忌证的情况下，所有恶性肿瘤及临床疑似恶性肿瘤住院患者均应进行预防性抗凝治疗；我国肿瘤患者静脉血栓防治指南也指出，在无出血或其他禁忌证的情况下，活动性肿瘤伴急性内科疾病或行动不便的住院患者应进行药物预防。

尽管如此，临床实践中医师对肿瘤相关VTE的预防意识仍比较薄弱，VTE预防措施未得到贯彻实施。DissolVE 2研究是我国首个系统性探讨住院患者VTE风险水平和预防现状的多中心研究，其结果显示，内科住院患者整体人群中36.6%为VTE高风险人群，其中接受恰当的VTE预防方式的患者比例为6%，院内VTE发生率为0.3%，表明我国住院患者VTE风险普遍较高，但VTE防控情况不容乐观。本研究显示，在内科肿瘤患者中，46.2%为VTE高风险患者，但90%以上的患者未接受VTE预防，接受恰当VTE预防方式的患者为3.9%，接受恰当预防措施的患者则仅为1.6%。即使在低出血风险患者中，也仅有4.6%(56/1 209)接受了预防性抗凝治疗。所有内科肿瘤患者中，院内VTE事件发生率为0.6%，与所有内科住院患者的VTE发生率相比增加了1倍。以上结果表明，我国内科肿瘤患者的VTE风险较其他内科患者更高，但临床实践中肿瘤患者的VTE预防并未受到重视，其VTE预防率尚不及其他内科住院患者，VTE的发生率也相应更高。由此可见，目前我国肿瘤患者的VTE防控存在严重不足。

既往有关我国肿瘤患者VTE风险与防治状况的研究也得出与本研究类似的结果。一项单中心回顾性研究中，99%(198/200)的内科肿瘤患者被评估为VTE中高危(Caprini风险评分>3分)患者，但仅14例(7%)患者接受了预防性抗凝治疗。中国住院患者静脉血栓栓塞症风险特征研究(DissolVE 1)显示，即使在VTE高危的内科患者(包括肿瘤患者)中，接受任何预防措施的患者比例仅为20.2%，而接受恰当预防措施的患者仅为13.9%。

尽管肿瘤患者VTE防控不足在世界范围内均较普遍，但我国的防控现状与国际水平相比，仍存在较大差距。我国肿瘤临床实践中接受VTE预防的患者比例较低，在内科肿瘤患者中不及10%，在外科肿瘤患者中也仅约1/3。而一项2011—2012年在拉美、非洲、中东地区进行的研究显示，接受腹部或骨盆肿瘤手术的患者中，住院期间接受VTE预防的患者比例为90%，其中遵从ACCP指南进行预防的患者比例为73.9%。2014—2017年在西班牙进行的一项研究显示，1 072例住院肿瘤患者(未区分内外科)中，67.6%应用低分子肝素进行了VTE预防。

需要指出的是，Padua风险评估模型是内科患者常用的VTE风险评估工具，但并未在肿瘤患者中进行验证。本研究中，内科肿瘤亚组同其他内科住院患者一样采用Padua模型进行VTE风险评估，可能不能准确反映内科肿瘤患者的VTE风险状况。我国肿瘤患者VTE防治指南建议，分别使用Khorana和Caprini量表对内科和外科肿瘤患者进行VTE风险评估，有条件的单位可以同时使用这2个量表进行评估，以风险高者为预防参考依据。在发生VTE的肿瘤患者中，很大一部分患者并无VTE症状，容易被忽视，但无症状VTE同样可能对患者造成严重危害，值得临床关注。本研究仅统计了症状性VTE事件，不能全面反映内科肿瘤患者的VTE发生情况。此外，本研究选择的医院为中国主要城市的三级医院，不能体现其他级别医院的VTE管理情况。

综上所述，我国内科肿瘤住院患者中VTE高危患者占比较高，但绝大部分高危患者并未进行VTE预防。我国内科肿瘤住院患者的VTE风险管理严重不足，亟需加强医护人员及患者的VTE防控意识，规范VTE风险评估及处理流程，提高VTE防控临床实施能力。

共同第一作者

徐瑞华（中山大学肿瘤防治中心 华南肿瘤学国家重点实验室 肿瘤医院协同创新中心）

石远凯（国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医院肿瘤医院内科 抗肿瘤分子靶向药物临床研究北京市重点实验室）

通讯作者

翟振国（中日友好医院呼吸中心）

王辰（中国医学科学院北京协和医学院）