静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。据估计,超过半数的住院患者存在 VTE 风险,同时,防治PE也是减少住院患者死亡风险的最有效的方式。VTE 危害巨大,但可以预防,因而,积极防治 VTE 具有重要意义。 在西方发达国家,VTE 被视为公共健康威胁,受到高度重视和积极防治,以美国为例,VTE 是仅次于心肌梗死和卒中的第三大疾病。相反,在我国,VTE 更多的时候被视为患者住院期间的并发症,长久以来也较少引起关注。我国VTE风险患者住院期间充分预防比例为多少?VTE 确诊后 3 个月的治疗模式如何?带着上述疑问,丁香园专访了《中国住院患者静脉血栓栓塞症风险特征研究(DissolVE1)》的指导委员会主席,解放军总医院第二医学中心李小鹰教授,还原我国真实世界住院患者的VTE防治现状。 丁香园:您作为《中国住院患者静脉血栓栓塞症风险特征研究(DissolVE1)》的指导委员会主席,能否请您介绍一下 DissolVE1 研究? 李小鹰教授:全球每年有 1000 万 VTE 患者,其中 60% 是住院前后发生的,表明 VTE 仍存在很大的可预防空间。中国的情况实际上不容乐观,2016 年前后我国的研究提示中国 VTE 发生率为 48 人/ 10 万人,相较于 10 余年前增长了1.7 倍。 在预防方面,目前来说外科略好于内科。在内科病人中,葛均波院士的研究表明,我国 VTE 高危风险的 ICU 患者按照美国胸科医师学会(ACCP)推荐的预防比例只有 20% 左右。我们的研究表明,在 60 岁及以上内科住院患者,随访 90 天期间 VTE 发生率为 9.7 %,这一结果与国际同类研究结果类似。上述研究提示,我国内科住院患者中,50-60% 存在 VTE 高危风险,但接受合理预防的比例不到 20%。 然而,在 VTE 确诊的住院患者,不论内科还是外科,其危险因素有哪些,是否接受了有效的 VTE 预防,这些都是未知的。同时,VTE 确诊患者的连续治疗情况,特别是 3 个月及以上的、多中心、大样本的研究,国内也尚缺乏。也就在这样一个背景下,我们决定来做 DissolVE1 研究。 DissolVE1 研究与以往研究具有显著差异:
丁香园:从您的介绍中可以了解到 DissolVE1 是一项全国多中心、观察性的登记研究。在西方发达国家已经积累了一些 VTE 防治研究的相关经验,我国也有相关研究,例如《中国住院患者静脉血栓栓塞症风险特征的确定(DissolVE2)》。相对于这些研究,能否请您为我们介绍一下 DissolVE1 研究有哪些创新亮点? 李小鹰教授:从设计到整个的研究实施过程当中,我们认为可能有几点还是很重要的:
丁香园:从研究的设计可以看到,本次纳入的研究对象为住院患者,那么该研究是如何进行的,以及如何进行主要数据采集的? 李小鹰教授:DissolVE1 研究通过选择 40 家中国城市地区的大型综合医院,根据标准的入选和排除标准,连续纳入确诊的 VTE 患者,即年龄 ≥18 岁,经客观性检查证实患有急性症状性 VTE 的患者,同时可获得住院病历及知情同意。对进入研究的患者,我们会收集相关信息,包括基本情况,相关的基本诊断,相关的治疗方案等。 本次研究的回顾性部分主要分析确诊 VTE 且有住院病史的患者,在当时医疗环境接受合理预防措施的比例。 对入选患者我们进行 4 次随访,即诊断 VTE 时,第一个 30 天,第二个 30 天和第三个 30 天。以此了解 VTE 确诊后 3 个月的治疗模式和实施情况。 丁香园:如您所言,DissolVE1 研究具有重要的临床价值。从研究开始到现在,可否请您和我们分享一下相关研究的数据及其意义? 李小鹰教授:DissolVE1 研究最终有效纳入 1203 例诊断明确的症状性的 VTE 患者。其中,发生 DVT,PE 或者两者合并的比例分别为 67.7%,18.8% 和 13.5%。 在这些确诊 VTE 的患者中,进行合理预防(依照 ACCP-9指南规定的预防)的比例,内科仅仅是 5.2%,外科只有 8.2%。这个数字令人震惊。 另一个重要结果和评估方法有关。其中 Caprini 评分对确诊为 VTE 的外科患者,评估为中高危 VTE 风险的比例为90%,显示良好的预测性;而在内科患者,Padua 评分仅能预测 50% 的确诊 VTE 患者为 VTE 高危风险,也就是说预测性不佳。因而,我们需要进一步审视 Padua 评分是否适用于中国内科患者。这是我们在本次研究当中的一个意料之外的结果。 第三,从本次研究中得出,在确诊的 VTE 患者,96.4% 接受了治疗。其中以单药治疗为主(65.9%)。在用药方面,最主要的是低分子肝素(93.7%)。 相关更详细的统计还在继续当中。但是上述研究结果已经让我们对于我国住院患者VTE防治的真实世界的了解有了一个很大的提高。 丁香园:从研究结果中我们了解到,我国 VTE 高危住院患者合理预防比例较低,这样的比例与发达国家相比,是否存在差距?应该如何有效提高我国 VTE 预防比例? 李小鹰教授:早年研究表明,发达国家外科 VTE 合理预防比例已经超过 60%,内科稍差一些,但也超过了 40%,近5 年内科 VTE 合理预防比例也已超过 50%。相比较而言,我国高危人群中仍有 92.8% 没有做到规范预防(合理预防比例只有 7.3%),与发达国家相比还有很大的差距。我们都在反思,为什么我国对 VTE 的预防会有这么大的差距?我认为,有以下一些原因:
通过提高医务人员和患者的教育,规范药物的应用,规范管理,经过上述全方位的提高,我相信 VTE 的防治会有很大的提高,会造福我国的病人。 丁香园:目前我国 VTE 防治仍不理想,您认为 DissolVE1研究对于了解我国 VTE 疾病的防治现状,以及今后 VTE疾病的管理具有什么指导作用? 李小鹰教授:谈到 DissolVE1 研究的作用,用“警钟”两个字比较合适。因为通过这样一个严谨的研究,可以发现我国已确诊 VTE 患者中仍有 92.8% 没有做到规范预防(合理预防比例只有7.3%),确实需要我们奋起直追了。 希望 DissolVE1 研究能给我们所有的临床医生一个很大的警醒的作用,这样会把我们现在正在推行的 VTE 的规范化管理的活动,推向实际,推向实效,这样应该会有更好的效果。 丁香园:您对我国 VTE 防治领域未来的研究有哪些期许? 李小鹰教授:我国还缺乏 RCT 研究。当务之急是要建立我国VTE患者的注册体系,在全国建立一个注册的网站,注册的体系,这样我们就会有大数据,而大数据的研究可能是当务之急。 另外,通过建立多中心的注册研究,我们可以开展非常严谨的前瞻性研究。同时,长期随访,如 5-10 年甚至更长时间,是非常重要的。对于病人的远期疗效、远期的预后都有非常重要的指导,这也是我们现在的短板,需要各个学科联合协作。 写在最后 VTE 是导致住院患者发病和死亡的主要原因之一,危害巨大,但可以预防。在过去的十几年间,我国 VTE 发病率不断上升,尽管如此,临床医师和患者对 VTE 的危害尚缺乏足够认识。继 DissolVE2 之后,DissolVE1 研究为我国 VTE 防治再次敲响“警钟”。提高我国 VTE 有效防治,需要每一位医师和患者的重视,需要政策、指南指导,也需要更多的研究者不懈努力。 题图来源:丁香园 |
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