一、审核依据
《关于印发门诊大额疾病病种准入标准的通知》（晋人社厅发【2012】91号）和《大同市城镇职工基本医疗保险有关政策的补充规定》（同政发【2002】166号）
二、申报条件及材料
1、申报病种必须符合《关于印发门诊大额疾病病种准入标准的通知》（晋人社厅发【2012】91号）文件规定门诊大额疾病病种范围及准入标准；
2、提供的病情资料必须真实有效；
3、相关诊断证明、住院病历及复检鉴定报告等资料，必须与所申报门诊大额疾病病种的适应症相对应；
4、《大同市城镇基本医疗保险门诊大额疾病审核表》三份或《大同市城镇基本医疗保险门诊大额疾病审核表》一份；
三、审核程序
1、参保患者自主选择一家定点医院，由具有主治医师以上职称的医保医生填写患者符合准入标准的相关门诊大额疾病病种的主要病情及诊断依据，由定点医院医保办审核住院病历、诊断证明等相关资料后签章；
2、患者携带近两年内住院病历或复检鉴定报告、相关诊断证明及三份门诊大额疾病审核表等申报资料，到用人单位、劳动事物管理服务中心等经办机构进行初审，合格后由经办单位签章统一上报；
3、初审合格的由经办单位于两个自然年度审批一次的首个年度内，统一上报市人力资源和社会保障局办理相关审批手续，审批时限为20个工作日；
4、每月末，科室负责人将本月城镇职工门诊大额疾病审核情况报城镇职工门诊大额疾病评审工作领导组审批，分管领导签批后执行；
5、未经住院的，由经办单位统一递交门诊大额疾病申请表，由人社部门定期统一组织鉴定、复检合格后按上述程序予以审批；
6、经审批合格，患者享受门诊大额疾病相关待遇：接续审批的城镇职工门诊大额疾病患者自本年度元月一日起享受本年度和次年度两个自然年度门诊大额疾病待遇；新增城镇职工门诊大额疾病患者自人社部门受理次月起享受本年度和次年度门诊大额疾病待遇；病种及诊疗医疗机构等事项如有变更，应及时申报，审批后方可享受相关医保待遇；未及时办理相关审批等手续的不予补办。
四、审核时限
20个工作日
五、审核流程
1、受理：申请人两年内住院病历；《大同市城镇基本医疗保险门诊大额疾病审核表》；城镇职工基本医疗保险门诊大额疾病鉴定复检资料。
2、组织审核：住院病历检查；专家组对大额疾病的鉴定、复检；做出医学结论。
3、审批：城镇职工门诊大额疾病领导组审批，办公室盖章。
