史欣德：四逆散合温胆汤、半张凉膈散治疗血小板减少性紫癜

史欣德 中国中医科学院研究生院研究员

国家中医药管理局科技开发交流中心名老中医学术传承临床基地特聘专家。全国首届百名中医科普专家。长期从事中医方剂文献研究、教学与临床工作。主讲方剂学、中医名家名方精讲、中医学概论、中医文献学等多门课程，擅用传统经典名方治疗多种常见病、疑难病。

导读  

中医治疗血小板减少性紫癜因人而异。结合此案及参照大家中医App中“紫癜”相关名家医案，皆深有此感。

来源：大家中医APP

吴某某，女，24岁。

初诊：2015年2月6日

七年前因经常出现皮下瘀斑，去医院检查发现血小板减少，西医院诊断为：“血小板减少性紫癜”。曾经西医、中医治疗病情不能缓解，血小板始终在50*10⁹/L左右，心情不好生气时血小板下降更明显。近期复查血小板：57*10⁹/L。

患者平时经常反复感冒，近日又作，发热，鼻塞，流清涕，咳嗽，咽痛甚，咳嗽无痰，自服抗生素后咽痛及咳嗽缓解。月经25至27天，行经6天左右干净，量中等，色暗，有大量小血块，自初潮起就有比较严重的痛经，痛甚时需要服止痛剂。

面诊时察体形中等偏瘦，面色暗而无华，疲劳抑郁面容，上下肢可见少量散在的1~2cm大小不等的暗红色瘀斑。自觉乏力，多梦寐不实，纳可，手足心热，手心汗多，身少汗，大便偏干，口干，口腔易溃疡。舌尖红，苔白，脉沉细略数。遂根据患者情况，开方如下：

初诊处方：柴胡10克，白芍10克，枳实10克，清半夏10克，茯苓15克，厚朴10克，苏梗10克，连翘15克，炒山栀10克，黄芩10克，炙甘草6克，生姜3片。7付。

二诊：2015年2月13日

2月13日对患者进行随访复诊，收到如下反馈：

患者2月12日复查血小板：94*10⁹/L。2月6日经行，色、量正常，5天干净，小腹痛，用止痛剂后缓解，药后食欲转佳，体力可，手心热消，大便通畅，舌尖红，苔白，脉沉细。遂开方如下：

二诊处方：柴胡12克，白芍15克，枳实12克，炒山栀10克，黄芩12克，连翘15克，炙甘草10。7付。

三诊：2015年3月20日

患者反馈，服上方七剂后血小板上升至126*10⁹/L，停药一月后又下降至86*

10⁹/L，近感腰酸，痛经不缓解。于是患者预约线下面诊，面诊时了解到患者舌红，苔少，脉细弦。此次因工作原因希望服中成药。遂根据患者病情开方如下：

三诊处方：加味逍遥丸1袋，日2次，六味地黄丸（浓缩丸）8粒，日3次。服两周。

四诊：2015年4月2日

4月2日患者主动填写问诊单，反馈服药后血小板上升至119*10⁹/L。经行腹痛不止，量正常，色鲜红，小便黄，大便可，梦多，口干，皮肤瘀斑已消。面诊时了解到唇偏红，舌暗红，苔白，舌尖红，脉细缓。遂开方如下：

四诊处方：柴胡10克，白芍12克，枳实10克，生地20克，竹叶10克，生山楂10克，莲子心3克，炙甘草10克。14付。

五诊：2015年4月24日

4月24日患者反馈，药后血小板反而下降，4月17日检查结果为55*10⁹/L，4月23日为93*10⁹/L，皮下瘀斑又现，口腔溃疡又作，面部起红疹。于是患者填写问诊单后，再次预约线下面诊。

面诊时了解到患者舌尖红，苔白，脉沉细。遂调整药方如下：

五诊处方：炒山栀12克，黄芩15克，连翘15克，柴胡10克，白芍10克，枳实10克，清半夏10克，茯苓15克，生甘草6克，陈皮10克，竹茹15克，生姜3片，红枣3枚。14付。

六诊：2015年5月8日

4月30日复查血小板已上升至：124*10⁹/L。

后以此方略作加减，间断服用（共93剂）至2016年3月11日，血小板一直正常（104~162*10⁹/L）。睡眠多梦、乏力、痛经等症状均已明显改善。

2016年11月25日因胃胀就诊时告知：停药已半年，每三个月复查血小板一次，血小板值在116~160*10⁹）/L。寐佳，痛经消，面色红润有光泽，与一年多前判若两人。

思考：中医治疗血小板减少性紫癜因人而异。结合此案及参照大家中医App中“紫癜”相关名家医案，皆深有此感。

患者面暗少华，身汗少而手汗多，性格内向，心情抑郁，痛经，脉沉，均提示属气血郁滞型体质；郁久可以生痰，痰阻气滞则多梦寐差、好生气；可以化火动血，故致血小板减少，皮下瘀斑，月经先期，口腔溃疡等。治疗初以四逆散畅行气血，合半夏厚朴汤化痰调气，半张凉膈散清热凉血泻火，治疗思路基本正确。后因服汤剂不便，腰痛，疑兼肝肾阴虚，改用中成药加味逍遥丸合六味地黄丸，血小板可至正常；因痛经不缓，梦多寐差，疑心火过旺，而改用四逆散合导赤散，结果血小板反而下降。经反思，患者经常感冒咽痛、咳嗽，说明火在膈间、不在心，初诊的治疗思路相对正确。因睡眠差，经常生气心情抑郁，故改半夏厚朴汤为温胆汤，化痰调气以安神；用加味逍遥丸合六味地黄丸可提高血小板，也说明栀子、柴胡不能缺，于是改方四逆散合温胆汤、半张凉膈散，小剂量守方服用近一年不但血小板始终稳定，睡眠改善，痛经也消失，体质得到很好的调整。 ■

---

大家中医App

不仅是中医学习工具、精品内容社区

同时也是中医的专属工作室，面向中医专业人士

【工作室】

集成患者管理、问诊单、门诊信息卡片、方案制定、线上购药、随访复诊、疗效反馈等功能，帮你提高疗效，树立口碑；

【经典】

包含名家医案、经典医书、药、方、经络腧穴等，为你提供一种横看经典的全新模式；

【频道】

中医精品内容社区，多位明师开通独家频道，分享各自中医心悟；

【个人医案】

每一个医案都是你的作品，医案数据云端保存，安全稳定。

版权声明：医案由史欣德老师提供，为更加立体展示医案，本文在史老师《四逆散合温胆汤——血小板减少症》一文基础上结合大家中医App【工作室】功能进行了细节编写，版权归相关权利人所有。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。