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搜索 经方医学论坛——中国经方医学专业学术论坛（藏方于民，还方于民）经方方证 关于【厚朴麻黄汤】 七杀紫微 2014-2-2 18:47 0 首先还是祝福各位坛友新春快乐，阖家安康，万事如意！ 今天是大年初三，俗称“赤口”，古时候老百姓在今天是不习惯出门拜年的，据说是在今天拜年容易与别人发生口角，破坏新春的和谐气氛。 更重要的原因是笔者过年前的急性扁桃体化脓，由于不太重视，导致病情比较反复，咽喉痛止住了之后开始咳嗽，咳嗽止住了之后，又开始咽喉痛了，昨天咽喉痛又止住了，却又开始咳嗽了，而且咳得非常厉害。所以今天还是在家养病，更重要是好好反思了一下今年临证的得失。 然后就到正题了，是关于这个【厚朴麻黄汤】：出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》： “咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之” 厚朴五两、麻黄四两、石膏如鸡子大、杏仁半升、半夏半升、干姜二两、细辛二两、小麦一升、五味子半升 上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。
这首方，普遍认为是【小青龙汤】的衍变方之一，与下文的【泽漆汤】“（咳而）脉沉者，泽漆汤主之”相对应。 由于仲景没有详述再多的方证（仅仅点出咳脉浮），而更有小青龙汤、小青龙加石膏汤珠玉在前，以至于后世对此方论述也相对偏少（个人感觉是这样），而且基本上也是作为小青龙（加石膏）汤的加减来讲述的。 “肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之” 麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜各三两、五味子、半夏各半升、石膏二两 上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服。小儿服四合。
从药物的不同分量上讲 麻黄：【厚朴麻黄汤】的麻黄是四两，而且不先煎！【小青龙加石膏汤】的麻黄是三两，而且需要先煎，去上沫。 姜辛：【厚朴麻黄汤】干姜、细辛各二两，【小青龙加石膏汤】干姜细辛各三两。 石膏：【厚朴麻黄汤】石膏如鸡子大，【小青龙加石膏汤】石膏二两。 不同：【厚朴麻黄汤】还有厚朴、杏仁、小麦；【小青龙加石膏汤】还有桂枝、白芍、甘草
所以从相关方证的严重程度讲： 虽然不太愿意引各家学说，但丹波元简考《千金方》，说《千金方》中的才是原文。所以，还是也把这条文引出来： “《千金方·咳嗽门》厚朴麻黄汤，治咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者。” ·咳嗽、上气、喘：【厚朴麻黄汤】处理的咳嗽应该是比【小青龙加石膏汤】的严重，从麻黄的分量，煎服法，以及加下气的厚朴、杏仁可看出。 ·热像：【厚朴麻黄汤】的热像比【小青龙加石膏汤】的严重，从细辛、干姜的分量，以及石膏如鸡子大（大于二两石膏：15.625*2）可看出，而且【厚朴麻黄汤】方证更应该有“烦躁”（石膏证）。 ·咽喉、气道高敏反应：这个貌似和上面说重复了，但千金条文中【厚朴麻黄汤】点出了“喉中不利，如水鸡声”，到底是如何的不利，是痒是痛是灼热感是干燥感？以方测证，【厚朴麻黄汤】暗含半夏厚朴汤，所以咽喉不利应该是指咽喉的异物感，甚至是气道的高敏反应。这也是【小青龙汤】方证中所不具备的。 ·表证：【小青龙加石膏汤】应有桂枝汤证存在，而且特意点出羸人减之，结合【桂苓五味甘草汤】（下虚之人误用青龙汤导致的变证），小青龙汤不可妄用于“羸人”（个人理解是：尺脉沉细无力之人）：这里相对引申一下：猜想当时仲景是遇到了怎么样的一个病人，“青龙汤下已”导致出现的“坏病”呢？ 那本应该是病“溢饮”（饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮），服完之后出现的症状是“多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，（因复下流阴股）小便难，是复冒者”（予茯苓桂枝五味甘草汤，以治其冲） 然后还有“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥！所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。” ——那估计是一个“肾性高血压”、“心功能不全”的老病人，仲景当时应是见到他四肢重、肿，无汗才用青龙汤发的汗。导致是心衰的发作，以苓桂五味甘草汤利尿、安心（减慢心率），所以取得疗效。然后发现了用麻黄会导致“厥”（心衰又发作了），所以才选杏仁而不再用麻黄（小青龙汤出现“或喘，去麻黄，加杏仁”也许也是这个原因，所以后世有争论说应该保留麻黄、应该去麻黄都能够找到临床依据，原因是治疗的人群有差异，笔者的看法是这样）。而原文中多次提及“面热如醉状”（加大黄下之：把上半身的血拉回下半身），也可认为是高血压的一个佐证。
回归原来的话题：【厚朴麻黄汤】却没有指出“强人”、“羸人”、“小儿”的服用差别，但笔者的经验，还有师傅的告诫却是：比小青龙汤更需要小心，羸人不可用！脉沉细者（寸脉沉，尺脉微）是绝对禁忌，用了也没效果，甚至导致变证。
以上是【厚朴麻黄汤】和【小青龙（加石膏）汤】的鉴别，或者有些前辈已经看得不耐烦了，呵呵，也不是什么新的东西。接下来还是说说个人对这首方的体会： 之前“经方医学”坛友曾经发过一帖子也是论述厚朴麻黄汤的方证的，拆成了三组药分析。我觉得很受体会，直至看到胡希恕老先生用小青龙汤加茯苓治疗咳嗽，才茅塞顿开： 【厚朴麻黄汤】 麻黄、石膏、北杏 细辛、干姜、五味子 半夏、厚朴、茯苓（按胡老的经验加上茯苓） 小麦 可见：此方是麻杏石甘汤姜辛味 半夏厚朴汤的合方，所以方证也可从此三方中寻觅蛛丝马迹。 但首先还是解决“小麦”的问题：先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。 《神农本草经》中没有小麦，但作为传统的五谷之一，小麦一般认为是入心经，与心相对应，【甘麦大枣汤】就是取此而成。但问题是【厚朴麻黄汤】中加小麦到底是何意？不加又行不行呢？笔者的师傅是不加的，他用此方时候，习惯把小麦去掉了，加苏子，或者是葶苈子。而临床疗效也是值得肯定的。笔者曾经有一段时间也是遵原方加小麦，却没有苏子，或者也是巧合，但确实有些患者反应效果不太好。所以，现在我还是没有加小麦，而仿师傅用苏子，且加茯苓，这把整个半夏厚朴汤也搬过来了。疗效也是可以的。
如果是去年，恐怕这篇文章说到这里也就完了，但笔者经过这一次急性扁桃体化脓之后，对这首方有个新的领悟，所以特地和大家分享： 【厚朴麻黄汤】笔者临床上常用于“感冒后”遗留的过敏性咽喉炎、过敏性支气管炎（咽喉、气道高敏反应），疗效确切，咽喉痒甚者，加蝉蜕、薄荷，或者是荆芥、防风。 这一类患者会有一个很典型的表现：“要么就不咳嗽，一咳嗽就是连续性咳嗽，咳个不停！特别是晚上睡觉，一躺下床，就来咳嗽了，连续咳咳咳，咳一个多小时才睡，没有痰能咯出来，是干咳来的。有时候早上起来也会发咳嗽。”这类患者同时也有过敏性鼻炎、慢性咽喉炎、湿疹……过敏体质的人群。“感冒”之后就准会这样咳嗽，有时候一个多月还是不能制止。 用上面的“三方合方论”来解析这类患者、这类症状，确实是很合拍，经方就是如此，对证就会有效果，那是历经了几千年的循证医学，是很科学的。 但往往就是有那么一些患者，好比是笔者的这一次生病，同样也出现了这样的症状，却感觉用不了这首方（这首方有不对证的存在）： 笔者急性扁桃体化脓，起病时是咽喉、上颚部剧烈疼痛如火烧，吞口水都痛，同时有往来寒热，高热至39℃，倒吸痰为质地浓稠的黄痰，甚至有棕色的时候。为了节省时间，中西药合用，中药以小柴胡汤加石膏汤，西药予头孢拉定0.5g，tid。一天下来，热退了，第二天起来，咽痛得以缓解。但当咽痛得以缓解的时候，出现咳嗽了，就是上述的咳嗽，而且上气感明显，咳声高亢有力，发作频密。 舌体胖大是肯定的，而且满布齿痕，但不理想的却是舌质深红而暗，舌苔并不水滑，而且是干燥而黄不见底。 脉也是浮，而且是洪、大数的实证之脉，重按弦硬，是水饮化热的表现。 按教材说法，是越婢加半夏汤或者是小青龙加石膏汤。但感觉姜枣桂枝助热，如抱薪救火。此时突然灵光一闪，开出了以下这首方： 麻黄5g、北杏10g、石膏50g、甘草10g 半夏15g、厚朴10g、茯苓15g、苏子20g、生姜4片 桑白15g、地骨15g、黄芩10g 同时加大米一撮同煎。 是以【黄芩泻白散】代替原方中的细辛干姜五味子。 服药一帖，明显的有感觉（之前吃过阿斯美，仍然是咳得不停），昨晚服完第二贴（翻煲），一觉睡到天亮，无再发作了，今天？今天当然是把这喜悦的信息和大家分享吧，哈哈…… 注意：服这个方之后，同样会出现咳嗽减少，而且出现口渴！的表现，也许就是寒饮化的标志吧（“服汤已，渴者，此寒去欲解故也”）
【泻白散】是钱乙的方（《小儿药证直诀》）“气喘咳嗽，皮肤蒸热，日哺尤甚，舌红苔黄，脉细数。（可用于小儿麻疹初期、肺炎或支气管炎等属肺中伏火郁热者。）” 桑白皮：桑树白色的木质部，色白入肺。 《本草纲目》：“桑白皮，长于利小水，及实则泻其子也。故肺中有水气及肺火有余者宜之。”（水气、肺中伏火皆泻） 地骨皮：枸杞的根。 《神农本草经》：“主五内邪气，热中消渴，周痹。《汤液本草》：“泻肾火，降肺中伏火，去胞中火，退热，补正气。”
之所以选泻白散，也是因为看到了后世以麻杏石甘汤加桑白皮（五虎汤），结合目前的状态，所以灵光一闪组出来的方，看来效果还是可以的。 不知道坛中的各位有否也有相近的经验，希望不吝指教。更希望大家以后如果遇到这种情况，不妨试验以下笔者的这个经验，看看这首方还有什么值得深挖的地方，继续发扬光大。 |
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