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低钠血症指血钠<135 mmol/L，通常指合并有细胞外液渗透压过低的情况。低钠血症临床十分常见。许多严重疾病中，严重低钠血症常是预后恶劣的重要指标。
参考答案 低钠血症病因和发病机制：可分为排水障碍和排水正常两大类。 （1）排水障碍型低钠血症 指各种原因导致的肾脏对水（不含溶质的自由水）排泄障碍，而使尿液不能充分稀释，以致血钠水平下降。可能的原因有：①低有效血容量状态：有效血容量减少后，刺激颈动脉窦压力感受器，促使 ADH 大量分泌，从而使通过肾脏集合小管的水大量被重吸收；其次，容量过少使 GFR 下降，Na 、H2O 在近端肾小管重吸收均增加，到达稀释段的肾小球滤过液量减少，尿液未能获得充分稀释；再者容量过低又可刺激中枢，使饮水增加，以上各因素造成低钠血症。②肾衰竭：一般肾衰竭通常血钠正常，肾功能严重衰竭则由于排水能力极度下降而出现低钠血症。③ADH 分泌过多或作用过强：指 ADH 过多并非由有效血容量不足而继发引起的情况，又称 ADH 失比例性分泌过多（SIADH），可见于垂体后叶分泌过多、垂体以外 ADH 分泌过多，以及外源性药物促使 ADH 作用过强三大类。④内分泌异常：主要由甲状腺功能减退及肾上腺皮质功能减退，前者可能由于心脏搏出量减少及 GFR 下降有关，后者与糖皮质激素分泌减少，有效血容量下降刺激 ADH 分泌过多有关。⑤渗透点重建：见于正常妊娠、SIADH 以及部分严重营养不良者。 （2）排水正常低钠血症 指低钠血症时尿液仍然可以充分稀释，尿渗透压通常可低至 100mOsm/kg 以下者。①原发性饮水过多；②假性低钠血症：包括严重高脂血症，血糖过高，以及氮质血症等。 临床表现 包括基本疾病表现及低钠血症本身所引起的症状。临床症状与低钠血症的严重程度以及病情发展的快慢相关。血钠下降可引起细胞水肿尤其是脑细胞的水肿。急剧出现的低钠血症患者可出现明显的神经系统症状，血钠水平<125 mmol/L 时常有恶心、不适，115～125 mmol/L 时则有头痛、乏力、感觉迟钝等，血钠进一步下降可出现抽搐、昏迷等症状。相反，缓慢发生的低钠血症除非到极其严重晚期，一般症状较少。 因此，急剧出现的低钠血症患者，血钠<125 mmol/L 时，或出现抽搐、昏迷等严重神经系统症状时需要心电监护。另外，若基础疾病有需要监护的情况，也应实行心电监护，比如肾衰高钾的低钠血症患者。 如何处理严重低钠血症？ 严重低钠血症患者可选用高渗盐水输注，大多采用 3% 盐水输注，注射时注意：①目标血钠浓度不宜过高，一般不超过 125 mmol/L，或虽未达到该水平，但低钠血症症状已改善；②注射速度不宜过快；③按计算所得先给 1/3 钠盐而非全数给予。钠缺乏按以下公式计算：ΔNa（mmol/L）=ΔPNa（mmol/L）×TBW，ΔNa 为净失钠量，ΔPNa 为血钠浓度的改变，TBW 为总体水量。 伴水肿的低钠血症患者还应限制入水，通过水的负平衡而使血钠浓度上升。严重情况可用袢利尿剂如呋塞米，再合并高渗盐水注射，治疗过程测定尿量及尿钠量，再将排出尿钠量予以补充，但不补充水。 若出现频繁抽搐等严重脑水肿症状，可酌情使用甘露醇脱水降颅压，若上述治疗无效的患者或心衰、肾衰等基础疾病严重、复杂，有输注高渗盐水禁忌证及利尿效果不明显甚至无效的患者可考虑血液净化治疗来调整血钠水平及水平衡。 为什么要强调纠正血钠的速度不要太快？究竟什么样的速度合适？ 过快的纠正低钠血症易引起中枢的脱髓鞘病变，此外，过快的纠正低钠血症对老年患者或既往心肺功能异常的患者可能引起循环容量快速增加，导致心衰。严重低钠血症患者可选用高渗盐水输注，大多采用 3% 盐水输注，注射时注意：①目标血钠浓度不宜过高，一般不超过 125 mmol/L，或虽未达到该水平，但低钠血症症状已改善；②注射速度不宜过快；③按计算所得先给 1/3 钠盐而非全数给予。 钠缺乏按以下公式计算：ΔNa（mmol/L）=ΔPNa（mmol/L）×TBW。ΔNa 为净失钠量，ΔPNa 为血钠浓度的改变，TBW 为总体水量。例如一男性患者，体重 60 kg，血钠 115 mmol/L。则ΔPNa = 140－115 = 25 mmol/L，TBW = 60×0.55（水占体重的百分比）= 33，ΔNa = 25×33 = 825 mmol。每 1000 ml 的 3%NaCl 含 512 mmol NaCl，则需补充的 3%NaCl 体积为 825/512 = 1611 ml。在第一个 24 小时内，先给 1/3～1/2 较为安全，则是 537 ml。然后根据效果，如血压、皮肤弹性、神志、血渗透压、血钠浓度来判断，再补给剩余量及继续补给量，特别是对于心肺疾病及老年患者应密切观察病情变化。 答案摘自协和出版《急诊科主治医生 899 问》 ---------------------------------------------------------------- 为给大家提供优质评论，用药问答增设精彩评论区，优质的评论可以优先展示并得到其他人的点赞，欢迎大家分享有价值的经验和见解（升级至最新版可以看）。 点击阅读上期用药问答：如何处理氰化物中毒？及答案（如果无法跳转，请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答），升级至最新版的用户参与评论或收藏文章即可在次日收到更新的答案推送哦～ |
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