低钠血症治疗

低钠血症治疗

作者：中国医学科学院肿瘤医院综合科 徐 海 燕 来源：中国医学论坛报 日期：2014-03-07

 

        

        副 主 任 医 师 ， 中 国 协 和 医 科 大 学 获 得 硕 士 学 位 。 目 前 在 中 国 医 学 科 学 院 肿 瘤 医 院 综 合 科 工 作 ，主 要 从 事 肿 瘤 急 危 重 症 的 抢 救 及 研 究 工 作 。

        低 钠 血 症 是 指 血 清 钠 浓 度 降 低(<135 mmol/L)，是 临 床 最 为 常 见 的 电 解 质 紊 乱 ，原 发 性 肿 瘤 患 者 中 有 1%~2% 易 合 并 低 钠 血 症 ，常 见 于 肺 癌 、消 化 道 癌 和 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 等 ，而 住 院 患 者 的 低 钠 血 症 发 生 率 可 达 15%~30%。 由 于 大 多 数 低 钠 血 症 临 床 症 状 不 明 显 ，无 特 异 性 表 现 ，往 往 被 临 床 医 生 所 忽 视 ，严 重 急 性 低 钠 血 症 可 导 致 极 高 的 死 亡 率 。

        为 此 ，严 重 低 钠 血 症 应 引 起 临 床 医 生 高 度 关 注 ，下 面 从 低 钠 血 症 的 原 因 、临 床 表 现 、实 验 室 检 查 以 及 治 疗 方 面 分 别 进 行 阐 述 。

        低 钠 血 症 原 因

        低 血 容 量 性 低 钠 血 症

        患者出现体液丢失时，溶质丢失超过水 分 丢 失 ，即 低 渗 性 脱 水 ，此 种 情 况 见 于 失 钠 大于失水，根据尿排钠的情况可区别见于肾 外 丢 失 钠 和 肾 丢 失 钠 。 引 起 肾 钠 丢 失 病 因有 利 尿 药 的 过 度 使 用 、盐 皮 质 激 素 缺 乏 、失 盐 性 肾 炎 、肾 小 管 性 酸 中 毒 、酮 尿 等(包 括 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 、饥 饿 、酒 精 性 酮 尿);引 起 肾 外 钠 丢 失 的 病 因 有 胃 肠 道 丢 失 、呕 吐 、 腹泻、第三腔隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰 腺 造 瘘 和 胆 瘘 以 及 蛛 网 膜 下 腔 出 血 引 起 的 脑盐耗损等。

        正 常 容 量 性 低 钠 血 症 的 原 因

        糖 皮 质 激 素 缺 乏 一 方 面 使 肾 水 排 泄 障 碍，在没有血容量缩减的情况下抗利尿激素(ADH)释 放 也 可 增 多(非 渗 透 压 性 ADH 释放);另一方面肾脏血流动力学发生障碍，在没 有 ADH 释 放 增 加 的 情 况 下 ，可 使 集 合 管 通透性增加。

        甲 状 腺 功 能 减 低 时 由 于 心 输 出 量 和 肾 小 球 滤 过 率 降 低 ，导 致 以 ADH 为 介 导 的 肾 内机制发生紊乱。

        急性精神分裂症患者，有发生低钠血症 倾向，其机制是多因素的，包括渴感增加(多 饮);ADH 释 放 的 渗 透 压 调 节 轻 度 缺 陷 ，在 低 血 浆 渗 透 压 情 况 下 也 有 ADH 释 放 ;肾 脏 ADH 的 反 应 性 增 加 和 抗 精 神 病 药 物 ;手 术 是 一 种 应 激 ，术 后 患 者 可 发 生 低 钠 血 症 ，其 特 点 为 血 浆 中 ADH 水 平 升 高 和 肾 脏 自 由 水 留在体内增多，术中输入无电解质液体也是 一个因素。

        药物引起的低钠血症，其机制为 ADH 介 导，药物可增加 ADH 释放，并增强其作用。

        ADH 分泌异常综合征(SIADH)的患者总 体水量是增加的，尿中钠浓度常>20 mmol/L。

        高 容 量 性 低 钠 血 症

        这 类 低 钠 血 症 的 患 者 虽 然 有 总 体 钠 增 多 ，但 由 于 体 内 有 水 潴 留 ，故 血 钠 降 低 。 常 见病因有急性或慢性肾功能衰竭、肾病综合 征、肝硬化和心力衰竭。

        低 钠 血 症 临 床 表 现

        血清钠水平与临床风险呈负相关，严重 低钠血症为血钠浓度< 120 mmol/L，低钠血 症的临床表现的严重程度，取决于血钠水平 以 及 血 钠 下 降 的 速 率 ，血 钠 >120 mmol/L，很 少 出 现 症 状 ;血 钠 在 115 mmol/L ~120mmol/L，患者可出现厌食、恶心、呕吐、腹痛、 头 痛 、嗜 睡 、注 意 力 不 集 中 、记 忆 力 减 退 、肌 肉 痉 挛 、乏 力 等 ;血 钠 <110 mmol/L，患 者 可 出 现 意 识 障 碍 、昏 迷 、幻 觉 、癫 痫 、锥 体 外 系 症状、呼吸暂停、甚至死亡。

        实 验 室 检 查

        血钠浓度：正常血钠浓度为 135 mmol/L ~145 mmol/L，低 于 135 mmol/L 可 诊 断 低 钠 血 症 。

        尿 钠 浓 度 ：有 助 于 判 断 低 钠 血 症 的 原 因，根据尿排钠情况可区别见于肾外丢失钠 和 肾 丢 失 钠 。 尿 钠 浓 度 >20 mmol/dL 为 肾 丢 失 钠 增 多 ，<20 mmol/dL 为 肾 外 丢 失 ，正 常 容 量 低 钠 血 症 患 者 的 尿 钠 浓 度 >20 mmol/L，高 容 量 低 钠 血 症 患 者 尿 钠 浓 度<10 mmol/dL。

        低 钠 血 症 诊 断 步 骤

        低钠血症诊断十分简单，但低钠血症仅 反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示 体内总钠量的丢失，总体钠可以正常或稍有 增 加 ，所 以 对 于 低 钠 血 症 宜 根 据 血 浆 渗 透 压、细胞外容量、尿钠进行综合判断，为了鉴 别低钠血症分 3 步。

        第 1 步 ，首 先 要 确 定 是 否 存 在 真 正 的 低 钠 血 症 ，需 要 计 算 血 浆 渗 透 压 ，根 据 渗 透 压 大 小 分 为 低 渗 性 低 钠 血 症 、等 渗 性 低 钠 血 症、高渗性低钠血症。

        若 渗 透 压 低 于 280 mOsm/L 考 虑 低 渗 性 低 钠 血 症 ;若 渗 透 压 正 常 ，则 有 可 能 为 严 重 高 脂 血 症 或 少 见 的 异 常 高 蛋 白 血 症 所 致 的 假性低钠血症;若渗透压升高考虑高渗性低 钠血症，常见于高血糖以应用甘露醇患者引起细胞外渗透压增加，细胞内水向细胞外移动，造成继发性低钠血症。

        第 2 步 ，根 据 细 胞 外 液 容 量 状 态 判 断 水 潴留还是水丢失。容量的判断要根据病史、 体格检查、每日体重变化以及液体出入量综 合评价。

        第 3 步 ，进 行 尿 钠 测 定 。 当 尿 钠 浓 度>20 mmol/dL 为 肾 丢 失 钠 增 多 ，<20 mmol/ dL 为 肾 外 丢 失 。 如 果 细 胞 外 容 量 减 少 且 尿 钠 浓 度 >20 mmol/dL，常 见 于 急 性 或 慢 性 肾 功 能 衰 竭 多 尿 期 、脑 耗 盐 综 合 征 、盐 皮 质 激 素 缺 乏 ;如 果 细 胞 外 容 量 减 少 且 尿 钠 浓 度 <20 mmol/dL 常 见 于 胃 肠 道(恶 心 、呕 吐) 或皮肤丢失、第三间隙增加(腹水、急性腹膜 炎)，诊断步骤见表 1。

        低 钠 血 症 治 疗

        低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症 的类型、低钠血症发生的急慢及伴随症状而 采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗 应 个 体 化 ，总 的 治 疗 措 施 包 括 去 除 病 因 、纠 正有症状的低钠血症、警惕治疗过程中的合 并症以及对症支持处理。

        急 性 低 钠 血 症 的 治 疗

        急 性 低 钠 血 症 是 指 在 48 小 时 内 发 生 的 低 钠 血 症 ，对 这 些 患 者 应 迅 速 治 疗 ，否 则 会 引 发 脑 水 肿 ，甚 至 死 亡 。 治疗目标为 每小时使血钠升高 2 mmol/L，可静脉滴注 3% 氯化钠，同时注射襻利尿剂以加速游离水的 排泄，使血钠更快得到恢复。

        如 果 出 现 严 重 的 中 枢 神 经 症 状(如 抽 搐 或 昏 迷 等)，可 加 快 滴 速 到 4 mmol/L/h~6 mmol/L/h)，急 性 低 钠 纠 正 到 130 mmol/L 即 可 。 在 最 初 24 小 时 内 ，每 2~4 小 时 监 测生命体征、神经功能状态、血清电解质、液体 平衡，随着患者病情缓解，间隔时间至 6~8 小 时，随后扩大至 12~24 小时。

        在快速纠正低钠血症过程中，出现颅神 经 麻 痹 、四 肢 瘫 痪 和 昏 迷 ，应 该 警 惕 桥 脑 中 央脱髓鞘溶解，其发病机制可能与低张性时 间 、低 钠 血 症 纠 正 速 率 和 血 浆 钠 变 化 有 关 ， 所 以 在 纠 正 低 钠 血 症 过 程 中 宜 严 密 监 测 血 清电解质变化。

        表 1 低 钠 血 症 流 程 图

        快 速 纠 正 低 钠 血 症 过 程 中 ，出 现 颅 神 经 麻 痹 、四 肢瘫 痪 和 昏 迷 ，应 该 警 惕 桥 脑 中 央 脱 髓 鞘 溶 解 ，其 发 病 机 制 可 能 与 低 张 性 时 间 、低 钠 血 症 纠 正 速 率 和 血 浆 钠 变 化 有 关 ，所 以 在 纠 正 低 钠 血 症 过 程 中 宜 严 密 监 测 血 清 电 解 质 变 化 。

        慢 性 低 钠 血 症 的 治 疗

        慢 性 低 钠 血 症 应 根 据 症 状 的 有 无 而 采 取 不 同 方 法 。 慢 性 无 症 状 的 低 钠 血 症 首 先 应寻找引起低钠血症的病因，然后针对病因 进行治疗，病因祛除后有些患者低钠血症也 随之解除。对病因暂时不能祛除的患者，可 采 用 限 制 水 的 摄 入 和 抑 制 ADH 释 放 ，增 加 溶 质 摄 入 或 排 泄 的 措 施 。 慢 性 有 症 状 的 低 钠 血 症 的 治 疗 措 施 为 补 充 钠 和 襻 利 尿 药 增 加 自 由 水 的 排 泄 。 慢 性 低 钠 补 钠 原 则 为 血 钠 上 升 不 快 于 每 小 时 0.5 mmol/L，第 1 个 24 小时内血钠不高于 120 mmol/L。

        失 钠 性 低 钠 血 症 的 治 疗

        常 见 于 胃 肠 道 和 肾 脏 丢 失 钠 ，这 种 情 况 同 时 有 水 丢 失 ，但 钠 丢 失 多 于 水 丢 失 ，因 此 引 起 失 钠 性 低 渗 状 态 而 导 致 血 容 量 不 足 及 末 梢 循 环 衰 竭 。 因 水 和 钠 同 时 丢 失 ，不 会 导 致 脑 细 胞 内 外 渗 透 压 不 平 衡 ，故 无 神经 受 损 和 颅 高 压 症 状 。 治 疗 主 要 原 则 是 补钠 ，宜 首 先 给 予 等 渗 生 理 盐 水 ，等 渗 盐 水 既 可以补充血容量又能够提高血浆中钠水平。 利 用 下 列 公 式 计 算 ：缺 钠 量(mmol/L)=(正 常 血 钠-患 者 所 测 血 钠)×体 重×0.6，1 克 氯 化 钠 相 当 于 17 mmol，女 性 总 体 水 按 体 重 的 50% 计 算 ，第 1 个 24 小 时 先 补 给 总 量 的1/2~1/3 较 为 安 全 ，不 可 输 葡 萄 糖 注 射 液 ，否 则 会 加 重 低 钠 血 症 。

        稀 释 性 低 钠 血 症 的 治 疗

        该 症 状 主 要 原 因 是 肾 脏 排 泄 功 能 障 碍 和 心 、肝 、肾 功 能 受 损 而 导 致 水 钠 在 体 内 潴 留，故治疗措施主要是限制水的摄入和利尿 以排除自由水，症状轻者只要适当限制水摄 入 量 。 心 、肝 、肾 患 者 稀 释 性 低 钠 血 症 的 发 病 机 制 是 多 因 素 的 ，患 者 总 体 钠 不 减 少 ，往 往是过多，其总体水也过多，常有水肿、胸腔 积 液 或 腹 水 ，但 总 体 水 大 于 总 体 钠 ，这 类 患 者治疗比较困难。

        纠正低钠血症给予钠盐可加重水肿，纠 正总体水过多用利尿药则可加重低钠血症， 原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不显 性失水量之和，可适当使用襻利尿剂以增加 水的排泄，这类患者除了限水外，同时也要限 钠，一般每天氯化钠摄入量不超过 3 克。

        脑 耗 盐 综 合 征 治 疗

        脑 耗 盐 综 合 征(Cerebral salt-wasting syndrome，CSWS )大 多 是 一 过 性 ，多 在 3~4 周 后 逐 渐 恢 复 ，CSWS 型 处 理 原 则 主 要 是 积 极 补 充 血 容 量 ，纠 正 钠 负 平 衡 ，以 平 衡 液 静 脉 滴 注 治 疗 为 主 ，同 时 ，纠 正 低 钠 血 症 过 程 中 ，需 要 控 制 血 钠 的 纠 正 速 度 ，防 止 渗 透 性 脱 髓 鞘 综 合 征 ，Rabinstein 建 议 纠 正 早 期 每 天补钠不超过 8 mmol/L ~10 mmol/L。