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2016-12-07
陕西人社
 医保支付是基本医疗保险制度的核心政策。不断完善医保支付制度，是基本医疗保险实施有效管理的内在要求。推进医保支付制度改革的内涵是什么？ 进展状况如何？ 日前，人社部社会保障研究所医保研究室主任王宗凡为我们做了权威解答。 医保付费方式包括按项目付费、 按服务单元付费、 按病种付费、 按人头付费和总额预付等。 这是一个支付单元由小到大的过程。 从最小的支付项目， 到最后给医院整体预算， 支付单元从小到大， 经济风险也越来越从医疗保险方转向服务提供方。 从医保本身的管理来说， 随着支付单元的扩大，医疗服务监管的重点也从费用控制转向服务质量控制。 医保支付制度的改革， 可以从几方面来分析： 从理念上来说， 医保支付制度的改革是从被动付费转化成主动购买。 从支付方式上来说， 医保支付方式逐渐从后付制转变成预付制。 从医保的管理角度来说， 医保支付从事后审核， 转变成 “事前约束+事中事后审核监督” 的模式。 根据我们的统计， 当前， 全国实施基本医疗保险付费总额控制的地区比重占64.7%， 实施总额控制管理的定点医疗机构44000多家， 占47.3%。 总额控制覆盖基金支出占全部基金支出的65.6%。近年来，正是由于我国医保支付制度的改革， 使得城镇职工基本医保基金支出增速逐年下降， 城镇职工基本医保待遇逐年提高。 除了医保付费的总额控制， 全国各地还相应加强了医保付费的监督管理。 一方面， 通过付费方式、标准、 协商谈判、 监管指标、 风险分担、 考核奖励等指标， 细化协议管理； 另一方面， 加强使用信息化手段， 推进智能监控。 目前， 全国72%的医保统筹地区开展了智能监控工作， 开展医疗行为监控、 支付标准制定和调整、 监控指标和阈值、 运行评估、 预警预测等智能监控管理。 到今年底， 这个指标将达到85%。 进行基金支付总额控制的两种形式：直分法、点数法。 直分法， 是将基金支出预算总额按照某种方法， 直接分解到各个医疗机构的一种方法。 主要采取的总额分配方法是： 以近3年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础， 根据定点医疗机构不同级别、 类别、 有效服务量等因素， 区分门诊、 住院等费用， 将地区年度总额控制目标， 细化落实到各个定点医疗机构。 点数法， 是按病种分值付费，将总额预算与病种付费结合进行付费的方法。 主要采取的计费方法，是先进行疾病分类， 对所有病种预先确定点数， 根据所有医院实际发生的病种及数量计算总点数， 用总预算额/总点数=点值的公式来计算。 按照点数法， 一家医院A获得的预算额=A医院全年的点数和×医院系数×点值。 在这种算法下， 病种的最终支付标准不仅取决于治疗的技术含量， 还受病种数量的影响， 病种实际支付标准不确定， 这有利于医院医生控制不合理住院， 节约成本，主动控费。 按病种分值付费， 使得基金支付可控， 也兼顾了医保控费目标和医生技术劳动价值。 相对于按病种付费， 按病种分值付费技术含量不高， 起点低， 可操作， 可促进不同等级医疗机构之间的竞争、 主动控费。 另外， 按病种分值付费向疑难病例倾斜， 鼓励了医疗技术进步。特别是疾病分类、 分值权重由医疗机构之间商讨谈判决定， 医保部门不直接参与， 仅是组织方、 协调者。 这种做法减少了行政干预， 也易于被医疗服务方接受。 此外， 按病种分值付费在一定程度上， 也有利于疾病的分级诊疗。 期待您的关注！ |
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