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各县（市、区）人民政府，综改示范区、不锈钢园区管委会，市直各委、局、办，各有关单位： 《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。 太原市人民政府办公厅 2018年5月25日 进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案 为进一步做好我市基本医疗保险支付方式改革工作，根据《山西省人民政府办公厅关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》，结合我市实际，制定本方案。 一、总体要求 （一）基本原则 保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，严格规范基本医保责任边界，重点支付“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。 健全机制。发挥医保第三方优势，建立健全医保对医疗行为的激励约束机制及对医疗费用的控制机制、医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。 因地制宜。从本地实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，兼顾实施县乡医疗卫生机构一体化、分级诊疗和家庭医生签约等医疗服务特点，积极推进医保支付方式分类改革。 统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，“三医联动”，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。 （二）目标任务 健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式，促进基层医疗卫生机构健康发展。进一步加强基本医疗保险基金预算管理，以基金预算管理为基础，完善并持续推进医保付费总额控制管理，实行按病种付费、按次均定额、按人头、按床日等多元复合式医保支付方式，积极开展按疾病诊断相关分组（DRGs）和按病种分值付费方式试点、研究工作。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同医疗服务方式、不同医疗机构、不同人群特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费比例明显下降，实现医疗费用和医疗质量双控制。 二、改革内容 全面推行多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点实施医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按总额控制、按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按病种分值（点数法）等付费；对精神类疾病和家庭病床等长期住院医疗服务按床日付费；对医保门诊统筹等基层医疗服务按人头付费，探索实行按人头付费与慢性病管理相结合的付费方式。探索符合中医药服务和家庭医生签约服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务，推动家庭医生签约服务深入开展。 （一）重点推进按病种付费 1．加强医疗服务规范化管理。卫生计生部门加快推进医疗服务项目技术规范，逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费打下良好基础。 2．加快推进按病种付费。医保经办机构积极推进已确定的102个按病种付费病种在定点医疗机构实施，按照人社部《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，兼顾医保基金运行、医疗服务技术应用等因素，周密制定按病种付费实施方案；加强业务培训，做好政策宣传和信息系统改造工作，适应按病种付费经办管理需求；充分利用信息系统对开展按病种付费的医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测分析，将定点医疗机构开展按病种付费情况纳入定点服务协议管理和考核范围；加强医疗服务行为监管，保证医疗服务质量，避免出现推诿患者、分解住院或治疗不足等问题。建立健全谈判协商机制，新实施的病种付费，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定病种付费标准，引导使用适宜技术，节约医疗费用。完善按病种付费医保支付激励约束机制，提高医疗机构的积极主动性，控制医保支付费用和患者自付费用。 各级发改、卫生计生、人社等部门全面总结102个按病种（收）付费的有益经验，按照国家发改委、卫生计生委、人社部《关于推进按病种收费工作的通知》公布的320个病种目录的要求，进一步扩大按病种收费的病种数量和医疗机构范围,合理确定具体病种,重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域推进按病种收费工作。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同分担。病种付费标准根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、医学科技发展、合理临床路径等相关政策变化适时进行调整。 3.开展日间手术和生育医疗费按病种付费。医保经办机构总结省眼科医院等医疗机构开展日间手术单病种管理经验，逐步将日间手术病种及符合开展条件的医疗机构，纳入按病种付费范围。鼓励将一些在门诊可以开展且比住院开展更方便的手术病种，纳入按病种付费范围，实施日间手术按病种付费。生育分娩住院（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，可采取按病种付费方式。 （二）开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点 探索建立按疾病诊断相关分组付费管理办法。医保经办机构组织医疗、医保、软件信息等各类专家组成攻坚小组，学习借鉴北京等地的成功经验积极开展试点工作，按疾病病情严重程度、治疗方式复杂程度、患者个体特征和资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开。以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效，控制费用。加快提升医保精细化管理水平，逐步将按疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。坚持总额控制、分类管理原则，采取试点先行、逐步推进模式，体现公开公平公正、协商谈判理念，对基本医疗保险定点医疗机构本着自愿申请原则，选取部分具备条件的二级和三级公立医院，开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。按照市委《进一步深化医药卫生体制改革实施方案》（并发〔2017〕17号）要求，在市人民医院、市第二人民医院、山西医科大学第二附属医院等公立医院积极推进按疾病诊断相关分组DRGs医保支付方式改革试点，遵循“大类概括、逐层细化”归类原则，以疾病分类编码和手术操作编码为基础，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并，形成若干个疾病组，每组根据疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度设定高、中、低段费用标准，按照“超支不补，结余归己”原则进行基金结算。特殊情况可根据考核情况按协议约定给予补偿。2018年开始，由市卫生计生部门牵头，市人社部门医保经办机构配合对医疗机构进行医疗服务项目技术规范，做好推行按疾病诊断相关分组改革试点基础工作。2018年底制定出具体改革实施方案并启动付费试点工作，取得经验后，逐步扩大应用范围。 （三）完善按人头付费、按床日付费等支付方式 支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，完善城乡居民医保门诊统筹按人头付费管理，在优先使用基本药物的基础上，合理使用基本医疗保险药品目录内的常用药品，促进定点医疗机构提供优质医疗服务。明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费支付。逐步从治疗方案标准、评估指标明确的糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、结核病等慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励定点医疗机构做好健康管理。探索将家庭医生签约居民的门诊统筹基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。对于精神病、家庭病床、安宁疗护等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费方式，同时加强对平均住院天数、日均费用及治疗效果的考核评估。 （四）探索符合中医药服务特点的支付方式 鼓励提供和使用适宜的中医药服务。遴选中医具有治疗优势的病种，纳入按病种付费范围，适当提高中医药服务报销比例。对于具有中医优势的慢性病病种、服务费用，可采取按人头付费方式。对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的中医康复治疗性项目，采取按床日付费或按人头付费方式。 （五）继续推进和完善医保总额控制管理 医保经办机构认真总结全面开展职工基本医疗保险付费总额控制、医疗集团医保总额打包付费的经验及不足，进一步完善医保总额控制管理办法。一是把医疗保险信息系统作为总额控制管理技术支撑，加强对医疗服务、医疗费用数据和总额控制指标执行情况等信息的监控和分析管理，重点关注定点医疗机构在医疗服务与医疗费用方面的指标异常变化，防止各种负面效应，防范运行风险。二是卫生计生部门督促定点医疗机构按照相关管理规定，健全内部管理机制，合理控制医疗费用不合理增长。加强医疗服务监管，防范可能出现的推诿拒收重症病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，确保对参保患者的医疗服务质量不降低。对连续超出控制指标的医保定点医疗机构,采取下达费用超支预警通知书、约谈院长、暂停拨款、年终按协议清算等方式，实行弹性结算。三是利用网上监控、随访参保患者等手段，加大对医保定点医疗机构违约、违规行为的查处力度，重点关注三级甲等医疗机构每年第四季度接诊能力，对住院患者人次和实际发生医疗费用与上季度比较大幅度减少等异常行为综合分析，发现有推诿或拒收重病患者等违规行为，依法进行查处。第四季度收治重病患者大幅度增加的三级甲等医疗机构，确因其他医疗机构推诿或拒收病人等原因增加的接诊人次，医保经办机构适当给予费用补偿。四是探索建立药品、医用耗材统一管理办法，逐步将药品和医用耗材作为管控重点，直接参与支出费用较大药品监控，规范药品使用环节，开展与药品、医用耗材供应商直接谈判，剔除药品和医用耗材价格虚高，控制医疗费用不合理增长。 合理确定医保基金分解总额控制指标，建立激励约束机制，加强医疗服务监管，不断提升总额控制管理水平，健全定点医疗机构额度分配协商机制，将单个医院总控变为地区总控，促进医疗机构之间有序竞争，解决定点医疗机构总额控制超标、地区总额费用超支问题。积极探索一定区域或一定范围内医保费用总额预算管理代替具体医疗机构医保费用总额预算管理，实行按病种分值（点数法）与总额预算相结合的管理方式。按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”原则,确定医保基金总额控制指标后,综合分级诊疗等因素,将病种的次均费用以分值（点数）体现,年底根据各定点医疗机构所提供医疗服务所获得的总分值及区域医疗保险基金医疗费用支出总额预算指标,计算出每个分值的实际价值,核算应支付各医疗机构的医保基金，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。 三、配套改革措施 （一）推进实施医保大数据管理 充分发挥医保大数据基础库管理、规则管理、监控预测、运行分析、疑点核查、决策辅助等功能，系统分析海量医保数据，全面评估基本医保制度运行情况，建立预报预警制度，有效防范医保基金风险。对不同疾病、不同医疗服务方式、不同医疗机构、不同人群发生的医疗费用系统分析，合理确定与之相适应的支付方式和支付标准，提高基金使用效率。 加强医保信息系统建设。各级人社、卫生计生、民政、扶贫开发、公安、教育等部门加快推进信息系统对接，实现信息共享。各级人社部门加快发放社会保障卡，完善农村用卡环境建设，推进社会保障卡在医保业务中的应用，加快社会保障卡医保个人账户线上支付，支持异地就医直接结算和分级诊疗。实现与乡村两级定点医疗机构的网络延伸和系统对接，为参保人员提供便捷的医疗费用结算等业务。 （二）强化医疗服务监管 建立健全覆盖医疗、医药、医院及医保支付全过程、全方位的综合监管体系。各级卫生计生部门做好本行政区内医疗机构医疗费用监测工作，每年2月底前通过当地新闻媒体向社会公示上年度国家确定的21项医疗费用监测指标排序结果，每年8月底前公示当年上半年排序结果。完善医保服务协议管理和定点医疗机构考核办法，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位、服务特点和不同支付方式特点，完善考核评价体系，将考核结果与医保支付挂钩。中医医疗机构考核指标包括中医药服务提供比例。加强医疗机构管理，严禁为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。各有关部门加强合作，建立多部门药品、医疗服务和耗材等相关信息交流共享机制、采集机制和评估机制，加强对高值耗材、抗生素、辅助性药品、营养性药品等重点药品使用的监督，促进临床合理用药、合理治疗。 医保经办机构全面推行医保智能监控，对医疗机构全部医疗服务行为实时监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯监管向管理与服务相结合转变。探索将医保智能监控延伸到医务人员的有效方式，建立健全诚信管理体系，实行“黑名单”制度。充分利用承办大病保险的商业保险公司巡察人员专业优势，与商保公司联合督查，采取驻院巡察、异地稽核等方法，加强定点医疗机构监管；积极完善和加强日常考核、专项检查、半年考核和年终考核，通过现场查看、网上指标监控等办法，对定点医疗机构和定点零售药店提供的服务进行严格监管；通过网上监控平台，加强数据分析研判，强化重点信息监控，为基金监管提供依据；通过设立举报箱、公布举报电话等措施，充分发挥社会及新闻媒体的监督作用，促使定点医疗机构和定点零售药店为参保人员提供更加规范的优质服务。 （三）建立健全谈判协商机制 加快建立医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制，以保证医保基金安全、不增加参保人员个人负担为前提，以保障基本医疗为着力点，围绕基本医疗保险基金支付必需性、服务项目可行性、服务标准合理性，进行多层次、多部门协商和科学测算，开展按病种付费标准、签约服务包付费标准、总额预算指标等谈判。合理确定费用标准、分担比例、服务标准和内容、考核指标，以调动医疗机构主动控费积极性。制定和规范谈判工作规程，依法签订谈判协议。按照标准化、格式化和信息化要求，建立医疗服务协议管理制度，规范服务协议的订立、履行、变更、中止、解除和终止。探索开展大型设备检查费用、高值耗材费用、高值药品费用等谈判，减少医疗费用不合理支出。医疗机构代表或医疗卫生行业协会可参与谈判协商，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程，促进医疗机构间公平竞争。 （四）协同推进医药卫生体制相关改革 市卫生计生、人社部门组织指导各县（市、区）和相关医疗机构，按照《太原市人民政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见》（并政办发〔2016〕71号）和市医改办、人社局、卫生计生委、发改委等部门《关于全面推行病种分级诊疗制度的通知》（并医改办〔2017〕14号）、《关于开展按病种收（付）费工作的通知》（并发改费字〔2017〕263号），做好病种分级诊疗和收（付）费工作，引导参保人员就医下沉到二级或基层医疗机构首诊，合理转诊。卫生计生部门制定符合本地实际的常见疾病双向转诊指南，县级卫生计生部门制定完善基层医疗机构分级诊疗病种目录。 各县（市、区）、各有关部门按照市医改办等部门《太原市加快推进家庭医生签约服务工作的实施方案》（并医改办〔2017〕2号）、市卫生计生委等部门转发的《山西省推行家庭医生签约服务包指导意见（试行）》（并卫发〔2017〕109号），组织指导相关机构（部门）推进家庭医生签约服务工作，发挥家庭医生在医疗保险控费方面的“守门人”作用，促进患者合理有序就医。市卫生计生部门落实好签约服务基础费用、绩效考核等工作，绩效考核结果及时函告相关单位。人社部门医保经办机构将城乡居民门诊统筹基金主要用于支付定点医疗机构发生的家庭医生签约服务费、医事服务费、医药费等医药费用报销；卫生计生部门提供家庭医生签约人员名单，经医保经办机构信息系统审核比对出当年参加城乡居民医保的人员基数，城乡居民门诊统筹基金预算总额中按审核后的参保人数，以每人每年不低于20元标准支付家庭医生签约服务费、医事服务费，不再向签约居民收取一般诊疗费；经办机构（部门）月度结算时按每月新增签约参保人数和支付标准进行结算；年度清算按照定点医疗机构当年卫生计生部门对家庭医生签约服务年度绩效百分制考核、人社部门对城乡居民医保定点医疗机构年度考核实际得分各占50%的比例计算出医疗机构综合得分，按综合得分支付定点医疗机构家庭医生签约服务费，以100分为基础，80分以上不扣减，80分以下每降低1分支付标准扣减1%。鼓励定点零售药店做好用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。 四、工作要求 （一）加强组织领导 各级各部门要深刻认识深化医保支付方式改革的重要性，在深化医药卫生体制改革领导小组领导下，统一思想、落实责任，统筹推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。加强部门间沟通协调，及时研究解决新情况、新问题，形成工作合力，协同推进医保支付方式改革。 （二）明确部门职责 各级人社、卫生计生、财政、发改等部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革。明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等开展评估，不断完善医保付费方式，确保改革政策落到实处。人社部门要充分发挥牵头部门的职责和作用，加强组织协调，深入调查研究，明确职责，积极推进和完善医保支付方式改革；做好医保支付政策和价格政策衔接配合工作，进一步加强医保基金监管，完善定点医疗机构协议管理办法。市发改部门负责会同市卫生计生、人社部门合理制定病种付费改革相关病种收（付）费标准，做好收费付费衔接工作；制定和调整医疗服务价格，进一步强化医药机构价格行为监管。财政部门负责强化基金预决算管理，加强基金运行监管，做好经费保障。卫生计生部门负责督促指导医疗机构配合推进医保支付方式改革和建立健全医疗费用控制机制管理；贯彻执行医疗服务项目技术规范，进一步规范病案首页管理，实现全市范围内医疗机构疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一，完善临床路径管理；加强医疗机构行业监管，控制医疗费用不合理增长。 （三）加强政策宣传 通过政策解读、集中培训等方式，大力宣传医保支付方式改革的重大意义。及时总结经验，宣传改革成效，合理引导社会预期，妥善回应社会关切，营造良好氛围。 |
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