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民进四川省委 医保基金是百姓的“救命钱”，是群众健康保障的“基石”，对医保基金使用监管的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益。近年来，随着全民医保的快速推进，报销比例的不断提高，一方面，人民群众“看病贵”的问题逐步缓解，但另一方面，医保基金正面临越来越大的支付压力。目前，医保基金的主要支出是定点医疗机构的住院及门诊特殊疾病结算费用，占到基金支出的86%。因此，对定点医疗机构医保基金的使用监管是关系到整个医保基金安全运行的关键。目前，定点医疗机构套取、骗取医保基金的情况时有发生，结合实际情况，就如何进一步加强定点医疗机构医保基金的使用监管建议于下。 一、定点医疗机构套取医保基金的几种主要行为 定点医疗机构监管采取分级管理、属地结算的模式进行管理，即三级定点医疗机构由市级医保局进行监管结算，二级及以下定点医疗机构由所在区(市)县进行监管结算。近年来，人社部门虽然采取了种种措施，进一步加大对定点医疗机构的管理力度，不断规范医疗行为，保障医保基金的安全平稳运行，但是由于定点医疗机构和个别参保人员受利益驱使、医患双方信息不对称等原因，套取、骗取医保基金的行为时有发生。定点医疗机构违法造假行为归结起来主要有以下三种： （一）造假住院。一是挂床住院，指以下四种情况：患者在住院期内，两次或两次以上被医保经办机构抽查不在院；患者住院期间请假两天以上或累计三天以上；患者入院48小时以内或住院期间72小时内无实质性的检查治疗；患者住院体检式检查。二是冒名住院，指非参保人员冒充参保人员住院并违规享受参保患者待遇，套取统筹基金，医院为了增加收益争夺病员采取视而不见的态度。三是伪造病历，一些定点医疗机构与少数参保人员勾结，利用参保人员的医保卡办理假住院，编造假病历以达到套取医保基金的目的。 （二）过度医疗。由于医院对医生的收入与业务挂钩，同时医患双方的信息不对称，住院患者对自身病情不完全了解，加之住院费用主要由医保基金支付，从而造成只要不用花自己钱，随便定点医疗机构如何处理，都与本人无关的心理。一些定点医疗机构正是利用这种心理，对一些参保住院患者提供过度医疗服务，进行各种各样“不必要”的检查和治疗增加医院的经济收入，从而增大了医保基金的支出。 （三）变通换药。在就医过程中，定点医疗机构违反医保政策，将非医保目录范围内的药品变通为医保目录范围内药品，以此套取医保基金。有些参保人员想使用高昂的药物但又想少花钱，医院为了吸引这类参保患者，增加医院收益，便满足他们的不合理要求，出现变通换药现象。 二、医保基金监管工作中存在的问题分析 目前对定点医疗机构医保基金的使用监管，主要由人社部门的医保经办机构采取与定点医疗机构签订服务协议形式，实行契约化管理，通过服务协议明确医保经办机构和定点医疗机构的权利和义务，以实现医保基金安全平稳运行。尽管医保经办机构与定点医疗机构签订了服务协议，明确了权利和义务，也加大了监管力度，但仍有少数定点医疗机构存在侥幸心理。其违法造假行为之所以屡禁不止，除医疗机构和部分参保人受利益驱使的原因外，也有现行监督体系存在漏洞的因素。 （一）人社部门监管力度有限。医保基金监管是项系统工程。按照国家现行法律法规规定，医疗机构的执业资格许可及其医疗服务管理、医护人员的从业资格许可等由卫生行政部门负责；医疗机构的医保定点资格审批、医保服务管理分别由人社部门和医保经办机构负责。而实际上，对医保基金的监管往往是人社部门“唱独角戏”居多，人社部门不是医疗机构的主管部门，力度有限，不可能对每一个参保人员的就医经过进行全程跟踪。 （二）监管难度较大。一是违规行为隐蔽性较强。医学是专业性极强的科学，医疗机构为不符合社保规定的参保人员编造就医资料的都是一些具有较高专业素质的人员，其编造的就医资料与其他患者的就医真实的资料差异不十分明显，隐蔽性较强，调查取证难度较大。二是定点医疗机构增速过快。在成都自2011年7月市局将定点医疗机构审批门槛降低并将审批工作从市局下放到区县后，并呈不断上升趋势，医保基金安全隐患随之增多。以成华区为例，该区定点医疗机构由过去的61家,猛增至今年的138家，而医保经办机构只有专业监管工作人员2名，监管工作量巨大。 （三）对骗保者的处罚力度不够。目前我国对骗取医保基金者的处罚更多的是行政手段，没有上升到刑事处罚的高度。对定点医疗机构违规骗保行为的查处，主要由医保经办机构进行具体实施，医保经办机构依据签订的“医疗服务协议”中的条款，拒付相关医疗费用、处骗取金额二至五倍的罚款、暂停其医保业务等，最严厉的也不过是取消定点医疗机构资格。低廉的“违规成本”在很大程度上推动了“骗保”之风的蔓延。虽然纪检监察部门对医疗行业实施行风监督，但几乎都是出了问题才介入，属于事后监督。 （四）个别管理者自身素质就存在一些问题。为了自身利益，与个别地方的中心医院、民营医院内外勾结达成共同套取医保基金。医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。 三、对加强定点医疗机构医保基金使用监管的对策建议 定点医疗机构医保基金使用监管是项系统工程，关系着医疗服务买方（政府）、供方（医疗机构）、需方（参保人员）三方面的利益调整，必须充分调动和发挥各方面的积极性，构建形成立体的监管体系和工作格局。 （一）健全行政、社会、法律为一体的监管体系。一是建立医保基金监管工作联席会议制度，联席会议由政府统一领导，人社、卫生、药监、物价、审计、财政、监察、公安等部门为成员单位，成员单位分别按照法定权限对规范定点医疗机构服务行为、严格医保基金依规使用等实施日常动态监管，定期组织联合检查组依法查处违法违规行为，形成监管医保基金，监管定点医疗机构的整体合力。二是成立医保基金社会监督机构，邀请人大代表、政协委员、参保人员、媒体记者等代表，不定期深入医疗机构和医保经办机构，对医疗服务行为、医保基金管理等情况实施动态监督，一旦发现问题或苗头即向人社部门反映。同时，完善并兑现造假骗保举报奖励制度，加大造假案件曝光力度。三是加大处罚力度。建议加大医保基金反欺诈立法力度，从法律上对违规套取医保基金的行为做出明确的定性，加大惩治力度，起到有效的震慑作用。 （二）加强医保基金监管队伍建设。一是组建医保基金监管专业机构。以统筹地区为单位，建立与人社、卫生、药监、医院管理等部门和医保经办机构不相隶属、具有行政执法权限的医保稽核机构，独立开展医保经办机构、定点医疗机机构、参保人员贯彻和遵守法规政策的监督检查和违规行为查处工作。二是充实医保经办机构骨干力量。向社会招考一批懂医药、通财务、善监管的人才，提高对定点医疗机构的稽核和医疗费用的审核能力，并对现有工作人员加强业务培训，不断提高现有管理人员的理论业务水平和管理能力，以适应新时期医保基金监管工作的需要。 （三）严控定点医疗机构增长速度。一是提高准入门槛。对定点医疗机构的审批采取总量控制、合理布局原则，科学设置审批条件，提高准入门槛，择优选择能提供优质医疗服务、合理控制成本的医疗机构。二是进行分级管理。根据定点医疗机构的执业许可（或经营许可）范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉，将全区定点医疗机构分为从高到低的A、B、C、D四级，每年评定一次等级，对本年度内无违反医保政策规定和协议内容现象的，予以升级处理，可享受一定的政策倾斜，对违反医疗保险政策规定、医疗保险管理松懈、医疗和经营服务行为不规范、年度考核总分较低定点医疗机构予以降级处理或取消定点资格，实行末位淘汰制，确保医疗服务优质、便捷。 （四）完善医保标准化数字化信息系统。一是加快应用数据大集中。按照“全省统筹、一体化建设”思路，加快医保管理信息系统优化改造，建立集医疗保障、电子病历、健康档案、公共卫生、医疗服务、卫生监督等为一体的综合性医疗卫生和医疗保险信息网络，防止重复参保问题的发生。二是建立健全基础数据库。人社部门应按照资源共享、信息分享的原则，整合利用医疗卫生和医疗保险现有信息资源，充分利用现代信息技术，在建立医疗设备、药品、医用材料、疾病诊断等基础数据库的基础上，建立定点医疗机构医师信息库，掌握每个执业医师的基本信息、从业情况和违规记录，建立对执业医师医保违规事前防范和预警机制。三是强化建设成果利用。医保经办机构应充分利用医疗保障信息化建设成果，在保险费征收、基金监管、医疗费审核、数据统计分析等方面，最大程度地方便人民群众、最大限度地降低社会成本。 （五）建立并完善定点医疗机构约谈机制。凡是出现以下情况，医保机构就应及时约谈医疗定点机构，责令其立即纠正其不断行为。一是在医疗费用审核中发现有不合理检查、治疗、用药、收费，分解住院、挂床住院、不符合出、入院指征等情况的；二是通过定期对各定点医疗机构住院总费用、次均住院费用、次均支付费用、次均住院天数、重复住院率、床位使用率、门特病人增长数等指标数据进行分析，各项指标数据有异常的；三是在日常巡查、专项检查、监督检查等过程中，连续出现同类问题的；四是新闻媒体报道或参保人员投诉举报反映较为集中，社会反响较大的；五是定点医疗机构存在违法违规事实，除对其进行按照相关法律法规处理外，有必要通过约谈帮助其认清问题、查明原因、警示教育，防止同类问题再次发生的；六是约谈小组认为有必要进行约谈的其他情形。 （六）加强医保资金监管，规范资金运行。要建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。人社部门应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应及时召集会议，研究解决，关注民生。 |
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