要点分析：眶上锁孔入路治疗烟雾病性动脉瘤

烟雾病（MMD）会显著影响脑血流量变化，因而患者可能会因为椎基底动脉循环血流增强、颈动脉循环减弱而产生脑动脉瘤。MMD 的治疗的重点是颅内外血管重建，这其中包括直接、间接或联合旁路重建技术。MMD 患者可能会存在隐匿性增大的动脉瘤或存在于旁路手术之后形成的病变，而往往靠近该动脉瘤时极具挑战。对于已行单侧旁路手术的患者出现前循环或基底动脉顶端的动脉瘤，可经对侧入路来治疗其中一些动脉瘤，但可能会存在碰到易碎血管网络的风险。

对于已受累的脑血流，钳夹的置入无疑很具挑战；硬脑膜和蛛网膜的切口可以干扰血流，临时钳夹可能会导致不可逆性缺血。对于一部分病人，尤其是颅内血管不通的病人不受限制，可应用血管内手术治疗动脉瘤。但需注意血管内治疗本身存在很多风险，比如损伤血管、血管痉挛、血栓栓塞以及因为置入物的移位、支架误入等因素迫使主支血管闭塞。

尽管如此，对于某些动脉瘤仍难以进入，外科医生可能需要通过现有的旁路而进入动脉瘤，但此时可能存在着损害或中断旁路血流的风险。来自美国亚利桑那州圣约瑟夫医疗中心巴罗神经学研究所神经外科 S. Kalani 教授，介绍一种微创手术治疗 MMD 中大脑动脉环的动脉瘤，应用一个眶上锁孔开颅入路且不中断现有旁路或硬脑膜、软膜血管网的手术技巧，文章发表在近期的 World Neurosugery 杂志上，一起来见识一下。

病例报道

患者女性，45 岁，既往 MMD 病史，且已行左侧颞浅动脉（STA）与大脑中动脉（MCA）搭桥手术，此次入院检查有临床资料证据显示左侧小脑上动脉（SCA）动脉瘤。

此前六个月时，她出现丘脑出血性梗塞时诊断为 MMD 并发现颅内左侧 SCA 一直径约 3 mm 动脉瘤。CTA 示双侧颈内动脉闭塞（图 1A），后交通动脉血流供给前循环。CT 灌注成像与之显示不匹配（图像未显影），同时拟定该患者行血管旁路手术，最终行 STA 与 MCA 远端分支（图 1B）血管重建，但当时并未治疗动脉瘤。

图 1 患者 45 岁，女性，因丘脑出血发现烟雾病（MMD）。A：轴位 CTA 示了双侧颈内动脉闭塞。B：冠位 CTA 示明显的左侧 STA 与 MCA 远端分支重建。C：6 个月后复查影像学显示旁路血流通畅，SCA 动脉瘤增长至 4 mm（图 1C）

6 个月后随访影像学显示旁路血流通畅，SCA 动脉瘤增长至 4 mm（图 1C）。患者的丘脑出血只遗留下轻度认知障碍，运动和感觉功能完好无损，且继续每天服用阿司匹林 81 mg。此次复诊发现动脉瘤增大后患者选择接受治疗。

治疗注意事项

关于治疗方案的选择上，无外乎包括继续观察、显微外科及血管内治疗。

因动脉瘤有明显增大，故不推荐保守治疗；而建议患者考虑显微手术或血管内治疗。虽然血管内干预处于备选，但考虑到后循环的风险太大（基本上是后交通供给前循环），术后出现脑梗的风险极高。几经权衡，最终选择行显微外科夹闭治疗。

因为患者已行左侧 STA-MCA 搭桥手术，术者认为左侧翼点/眶颧开颅入路可能会危及到成形旁路，还可能会破坏硬脑膜/软膜血管吻合通路连接的 ICA 末梢区域。因此术者转而选取左侧眶上入路、眉弓切口治疗病变（图 2），以保证最小程度干扰已形成的旁路，同时也可直接靠近 SCA 动脉瘤。
图 2 拟采用左侧眶上入路、眉弓切口进入后夹闭动脉瘤的示意图

手术操作

1. 眶上入路应用前文描述的眉弓切口开颅，简而言之，在眉毛中或眉毛之上眶上神经向外旁开 4 cm 取一小切口；该患者眉毛浓密明显切口可置于眉毛上，而对于眉毛稀疏者则可将切口置于眉毛中。

2. 切开后保留骨膜皮瓣，可备用以修复颅底缺损或修补术中可能损伤的额窦。

3. 翻开颞肌后在 McCarty 关键孔处钻一单独孔，然后眶上开颅，应用线锯或铣刀切开后取下眶顶骨瓣，再向上磨取余下的眶顶以获得足够的额底视野，然后进行切开额底下的大脑基底池使可脑脊液流出适当减低脑压。

4. 该病例中，颈动脉闭塞血流量减少，很容易剥离粘连的蛛网膜以使后循环不受阻碍。

5. 解剖并暴露颈动脉视交叉、颈动脉动眼神经、颈动脉上三角，以使动脉瘤夹顺利进入。

术后患者神经功能完好无损，影像资料显示动脉瘤完全闭塞，且旁路通畅（图 3A）。随访 1 年示患者神经功能完好，且没有任何短暂性脑缺血发作。CT 灌注成像示左侧大脑灌注完全正常（图 3B-C）。患者仍继续每日口服阿司匹林 81 mg。

图 3A：术后冠位 CTA 表明 SCA 上已夹闭的动脉瘤和开放的主支血管。B 和 C：术后复查 CT 灌注成像示改善脑血流量明显改善，左右两侧半球几乎无血流差异

要点分析及总结

MMD 患者同时发现脑动脉瘤约有 3%～15 %。与 MMD 相关的动脉瘤最常见的表现为出血。有文献报道这些动脉瘤可分为主支动脉动脉瘤（约 56%），多为真正的动脉瘤，且往往会出现症状或继续增大，而通常多位于后循环（约 40%～60%）以流经椎基底动脉；而其他分支动脉动脉瘤相对较少（约 22%）； 这些动脉瘤以假性动脉瘤居多，多因 MMD 血管性病变过程中出现，且经常会在介入检查中遗漏。有研究表明，这些假性动脉瘤往往会因为血流的改变而发生出血意外，多数学者认为应积极予以干预。

MMD 相关的动脉瘤的手术策略目前仅限于案例报告和小型报道，但在这些仅有的研究中建议直接手术治疗通常结果及预后良好，且往往是在前循环和椎基底顶部的动脉瘤。在手术过程中，遇到最大的麻烦就是破坏已成形的 MMD 旁路，也可能会在此次手术中损伤脆性动脉动脉瘤，另外就是损伤到硬膜、软膜上的连接主干动脉的一部分小血管，影响整个大脑动脉环的循环。因此手术策略一定要制定严密，尽量在不碰触之前术区且能直达此次手术目标以避免不必要的损伤及失误，比如本例动脉瘤的夹闭，选取眉弓切口直达 SCA 处动脉瘤，且能完美避开已成形的 SCA-MCA 旁路血管。

随着快速发展的血管内治疗技术，介入治疗可被应用于治疗 MMD 相关性动脉瘤。尽管血管内治疗相比开颅手术存在风险较小，但往往针对于以行旁路手术的 MMD 来说，一旦损伤旁路血管则会引起 MMD 的彻底治疗失败，同时介入手术在脆性血管中更容易发生血管穿孔、痉挛、血栓栓塞，也可能会因为导丝线圈损伤到主干动脉。此外针对完全闭塞的主干动脉介入手术也是不能奏效。因此针对血管内治疗 MMD 相关的动脉瘤目前仍存在争议，而其手术适应证则更需要严格把握。

编辑 | 李晴