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动脉瘤夹闭术与栓塞术都是治疗后循环动脉瘤安全有效的方法，然而在治疗过程中，特别是延髓前、穿支血管丰富区域的后循环动脉瘤，基于血管内治疗与开颅手术方式风险不同，临床上常常更倾向使用某种或另一种治疗方法。 虽然大多数后循环动脉瘤都是囊性动脉瘤，但后循环较前循环的假性动脉瘤及夹层动脉瘤发病率更高。 在治疗后循环动脉瘤时，特别是动脉瘤破裂或并发脑积水患者，术者应该考虑手术入路能否到达，还有动脉瘤与穿支血管、后床突的关系，及双联抗血小板治疗的必要性或安全性。 后循环动脉瘤发生部位包括椎动脉（VA）、基底动脉起始部（VB）、基底动脉分叉处、小脑后下动脉（PICA）、小脑前下动脉（AICA）、小脑上动脉（SCA）及大脑后动脉（PCA）。这些部位动脉瘤与前循环不一样，后循环动脉瘤部位深在、形态学复杂。 后循环动脉发自脑干前方，供应周围功能区，并发症更凶险，后循环动脉瘤治疗的难度远超前循环动脉瘤。 虽然血管内治疗与开颅夹闭动脉瘤都可引起潜在的神经损伤并发症，当前已倾向于由开颅显微手术转为血管内治疗。在过去十年中，随着后循环动脉瘤治疗经验增加，及国际蛛网膜下出血动脉瘤协会（ISAT）及国际未破裂动脉瘤联盟（ISUIA）等研究表明后循环动脉瘤夹闭术较栓塞术有着更高的致残率，这种潮流转变得更快了。 尽管如此，给病人笼统的选择一个程序或方案是不明智的。所有的动脉瘤手术方式都应该让一个多学科专家团队评价，这个团队应包括经验丰富的显微手术及血管内治疗高级专家，以便最终的治疗方案是基于动脉瘤的唯一性及患者的特征。 本文中，我将着重强调选择开颅夹闭术与血管内治疗后循环动脉瘤的细微差异。更多的理念将在“前循环动脉瘤：夹闭还是栓塞？”中进一步探讨。
基底动脉分叉处动脉瘤：夹闭结扎手术案例 由于手术部位相对难以到达，术中丘脑穿支血管闭塞的风险又高，基底动脉分叉处动脉瘤夹闭结扎术是富有技术挑战的。可通过三个解剖通道到达基底动脉顶端，包括第二、三间隙与很少应用的颈内动脉上三角。 此外，顶部朝向后床突的后循环分叉处动脉瘤也难以获得充足的手术空间。瘤顶指向后上的动脉瘤难以分离瘤颈的穿支血管，而瘤顶指向前方的动脉瘤又遮住了对侧的小脑上动脉与大脑后动脉。由于远离瘤顶，瘤顶朝前的动脉瘤手术，瘤颈穿支血管相对更容易分离。 而且，动脉瘤顶的指向、基底动脉分叉的位置与后床突的关系使得手术入路能否充分暴露更为复杂。瘤顶指向后上的动脉瘤，看不清瘤颈远端的穿支血管；瘤顶向前的动脉瘤遮住了对侧的小脑上动脉和大脑后动脉，而穿支血管因远离瘤顶易于分离和保护。 另一方面，瘤顶指后的动脉瘤使得穿支血管移位紧贴瘤颈后壁，这成为了术中最难处理的变数。 手术入路取决于后床突与基底动脉顶部呈垂直位置的关系。虽然高位分叉处的动脉瘤会被颈内动脉遮挡，需额外进行头端的神经血管操作以显露瘤颈，而近端控制容易看到。穿支血管的方向更低，也容易与瘤颈分离。 低位分叉处的基底动脉瘤会被后床突遮挡，阻碍了可靠的近端控制。此外，穿支动脉走形更为垂直，妨碍了血管的牵拉及分离。根据基底动脉顶端、小脑幕边缘和后床突的位置关系，这种情况选择颞下入路可能更有优势。 大脑后动脉近端动脉瘤（P1）术中的显露与SCA动脉瘤相似，瘤体都是向两侧突出，通过侧裂易于发现。与SCA不同的是，起源于后交通动脉（PCoA）或P1段的丘脑穿支血管常黏附在瘤颈或瘤顶，与手术视野相切，难以发现。 大脑后动脉远端动脉瘤暴露困难，所幸罕见，必须进行个体化评估。虽然可以通过颞下入路显露，但由于糟糕的可视性及广泛牵拉颞叶，常可致残。 Case Example 1 例1： 43岁的女性患者，因基底动脉顶端动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess分级IV级。因动脉瘤颈宽大，与介入治疗手术团队共同讨论后，患者接受了显微手术夹闭动脉瘤。
图1：数字减影血管造影术（DSA）的3D重建提示：瘤顶朝前、高位、宽颈的基底动脉分叉处动脉瘤（左图）；术后复查显示动脉瘤完全夹闭（右图）。
基底动脉分叉处动脉瘤：血管内治疗手术案例 考虑暴露脚间池及分离丘脑穿支血管的高风险，基底动脉分叉处动脉瘤更适于血管内治疗。 这些动脉瘤血管内治疗同样也不容易。基底动脉顶端动脉瘤常常是宽颈的，涉及到单侧或双侧P1起始部。如动脉瘤顶指向后方或正好低于鞍背，血管内治疗较夹闭术更好。血流重建术在某些病例中取得了成功，但穿支血管众多的基底动脉顶端动脉瘤要尽可能避免使用这种技术。球囊或支架辅助弹簧圈栓塞治疗是顺利和安全的。 最优的支架是通过PCoA将支架从一侧P1放置至对侧P1，重建载瘤的基底动脉分叉处，协助动脉瘤血栓形成。不幸的是，许多患者的PCoA不适于该操作。 其他可行的支架技术包括“搁置”基底动脉到一侧P1的单一支架，每侧P1各放置一个支架的Y形支架，从PCoA放置在双侧P1的T形支架。搁置术最为简单，但不能充分缩小瘤颈和保护无支架的P1。Y形及T形支架可以更好保护P1，但操作流程更为复杂，要求有非常丰富的经验与技巧。球囊辅助弹簧圈栓塞术有时也被使用，球囊经PCoA途径从P1到基底动脉段或经一侧P1到对侧P1。 基底动脉或主干原发性动脉瘤包括假性动脉瘤，或基底动脉开窗畸形合并的动脉瘤。这两种动脉瘤均可通过血管内支架治疗。再次强调，因为基底动脉主干穿支血管丰富，血流重建技术（flow diversion）只能用于某些特殊情况。虽然夹层动脉瘤尝试弹簧圈栓塞要谨慎，但是双支架技术（支架内套入一个支架）是治疗夹层动脉瘤的可靠方法。 Case Example 2 例2：75岁男性患者，因短暂性脑缺血发作而偶然发现基底动脉顶端动脉瘤。动脉瘤使用支架辅助弹簧圈栓塞。老年人获得了血管内治疗的最大利益。
图2：图像显示基底动脉分叉处动脉瘤的正位像、侧位像（上排）。显示术后栓塞程度为Raymond 3级（下排）。 Case Example 3 例3：70岁女性患者，基底动脉中段侧壁动脉瘤，因先前的大脑中动脉区域梗塞行诊断性检查时发现。患者接受了支架辅助弹簧圈栓塞术。 图3：后循环的DSA造影显示基底动脉夹层动脉瘤。术后复查血管造影显示Raymond 3级栓塞，这种疾病没有比这更好的手术方法了。
小脑后下动脉瘤：夹闭手术病例 显微手术仍在治疗AICA远端动脉瘤和PICA动脉瘤中占据着主导地位。栓塞手术将管径小的PICA及自动脉瘤颈发出的AICA置于险境。 这些动脉瘤可通过枕下入路或扩大乙状窦后入路显露，远端的动脉瘤由于血管分支少、近端控制更容易、所需分离最少，所以尤其适用。 虽然近心端的PICA动脉瘤手术技术上更具有挑战性，但靠下的颅神经及横行的穿支血管还能得到保护或规避。当载瘤动脉无法保留需要血管重建时，血管临时阻断的耐受度好。 Case Example 4 例4：39岁女性患者，左侧PICA起始部动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess分级II级。患者接受了左枕下入路开颅动脉瘤夹闭术，术后造影证实动脉瘤完全夹闭。 图4：造影显示PICA起始部动脉瘤（上排）。起源于动脉瘤颈的PICA管径小、易受手术影响。术后造影证实动脉瘤被两个动脉瘤夹完全夹闭（下排）。
Case Example 5 例5：70岁男性患者，PICA动脉瘤破裂。由于PICA近心端迂曲，血管内治疗未能成功，手术完全夹闭了动脉瘤。 图5：PICA远端动脉瘤（左上图），介入治疗无法到位。手术（右上及左下图）夹闭了基底宽大的动脉瘤，并保留了PICA（右下图）。
PICA动脉瘤：弹簧圈栓塞治疗病例 PICA动脉瘤包括PICA起始部动脉瘤、PICA远端动脉瘤。椎动脉夹层动脉瘤与PICA起始部动脉瘤有明显重叠，但本部分仅限于讨论PICA起始部囊性动脉瘤。 PICA起始部动脉瘤即可起源于椎动脉，也可起于PICA本身，PICA常与动脉瘤颈合成一体。这样的病例，夹闭术可能更容易保留PICA起始部；然而当PICA起始部位于容易被血管内技术保留的位置时，弹簧圈栓塞术、支架成形术或血流重建术是持久、安全和容易接受的治疗方法。 椎动脉瘤最常见与PICA起始部有关。其它与PICA分支无关的椎动脉瘤，通常是起源于椎动脉V4段远端横跨硬膜处的假性动脉瘤。双支架（一支架置于另一支架内）技术加或不加弹簧圈栓塞，可用于处理这些假性动脉瘤。该节段椎动脉几乎没有穿支血管，血流重建支架已安全、成功地用于治疗椎动脉瘤。 PICA远端动脉瘤更容易夹闭。容易的另一种考量是PICA、SCA及AICA的供血相互重叠，在一些选择的病例中，牺牲PICA没有任何不良反应。 Case Example 6 例6：女性病人，52岁，同时患有基底动脉顶端和PICA动脉瘤。两个动脉瘤均接受了单纯的弹簧圈栓塞术。PICA动脉瘤术中用到了球囊辅助固定微导管避免弹出。 图6：3D重建显示瘤体相当小但瘤颈宽大的PICA动脉瘤接受了弹簧圈栓塞治疗（左上角）。由于动脉瘤小和操作角度不理想，在椎动脉内使用球囊固定微导管，避免弹出（右上角）。最后结果令人满意，弹簧圈成篮稳定、明显。 Case Example 7 例7：56岁男性患者，在头痛的诊断性检查时发现PICA起始部夹层动脉瘤。使用Pipeline装置介入治疗，造影显示，支架贴附血管壁，动脉瘤顶部造影剂淤滞，囊内不完全充盈，PICA血流通畅。 图7：右椎动脉造影显示PICA起始部夹层动脉瘤（上排）。Dyna CT3D重建显示支架在动脉瘤的位置贴附良好（左下图）。术后复查造影证实动脉瘤闭塞（右下图）。
SCA动脉瘤：夹闭治疗病例 SCA动脉瘤较基底动脉顶端动脉瘤更适于显微手术治疗，SCA动脉瘤颈的脑干穿支血管稀少。关键的丘脑穿支血管既不是从PCA下发出的，也不是从SCA上发出的。此外，SCA动脉瘤指向两侧，有利于经外侧裂入路手术时的暴露。 这些特有的解剖优势使得SCA动脉瘤颈的手术显露安全可靠，无需承担大范围显微分离或穿支血管闭塞的风险。尽管没有高位的SCA动脉瘤，但是低位的SCA动脉瘤手术更难暴露，可能需要磨除后床突或鞍背。总之，SCA动脉瘤相对容易操作，穿支血管闭塞风险低。 Case Example 8 例8：55岁男性患者，偶然发现基底动脉顶端与左侧SCA动脉瘤。他接受了经眶颧入路手术夹闭左侧SCA动脉瘤，随后进行支架辅助弹簧圈栓塞治疗了基底动脉顶端动脉瘤。 图8：基底动脉顶端及左侧SCA动脉瘤（左上角）。右侧骨窗提示在夹闭结扎SCA动脉瘤的显微手术中，高位的基底动脉瘤术中不易到达（右上角）。术后血管造影证实SCA与基底动脉顶端动脉瘤闭塞成功（底图）。
SCA动脉瘤：血管内治疗病例 大多数SCA动脉瘤较小，SCA与基底动脉的粗细差异使得单纯栓塞、球囊辅助或支架辅助栓塞都很困难。AICA动脉瘤也有同样的情况，可能开放手术治疗可行性更高。另一方面，具保护目的的次全栓塞，可能是伴有其它疾病的老年患者的理性选择。 Case Example 9 例9：70岁女性患者，因短暂性脑缺血发作而发现左侧SCA动脉瘤。患者接受了弹簧圈栓塞治疗。术后2年MRA检查提示未见复发。 图9：左侧SCA动脉瘤明显（左图）。栓塞术后造影显示动脉瘤闭塞，正常血管得以保留（右图）。
夹层、巨大、形态复杂的后循环动脉瘤 复杂动脉瘤包括各种各样的亚型，如巨大的、多叶的、夹层、蛇形、梭形和宽颈动脉瘤。基底宽广、瘤内血栓形成、位于远端或输出动脉起源的动脉瘤，因通常不能完全栓塞，需要多次介入手术治疗，所以不适宜选择血管内治疗。 另一方面手术富于技术挑战、充满危险，但对那些可近端控制、容易接近的动脉瘤还是应该接受显微手术治疗。有这样一个非常复杂的PICA动脉瘤病例，就是通过显微手术实现治愈。 此外，椎动脉瘤较其他部位更容易发生夹层变化，没有手术需要的可夹闭瘤颈，术中易破裂，血管控制不容易做到。 后循环中，手术治疗巨大、夹层及梭形动脉瘤等，常要联合使用并发症发生率很高的技术，如亚低温治疗、广泛的颅底暴露及长时间的动脉临时阻断等。这些原因使得外科手术变得不如血管内治疗受支持。但对动脉瘤内血栓形成、脑干受压致疾病急剧恶化的患者，手术仍发挥着作用。 血流重建术对于夹层或梭形动脉瘤仍是一个不错的选择。穿支血管闭塞是血流重建术一个可怕的并发症，使得介入专家们避免在穿支血管丰富的基底动脉、基底动脉顶端及双侧椎动脉汇合处使用这个技术。所以这个区域使用血流重建术的确切风险仍然不清楚。 Case Example 10 例10：62岁男性患者，之前因椎动脉汇合处2.5cm巨大动脉瘤接受了经右侧椎动脉的弹簧圈栓塞治疗。随着时间延长，动脉瘤逐渐增大压迫脑干，随后患者在亚低温停循环情况下接受了动脉瘤夹闭重塑术，术后6月患者分级评分改善，Hunt-Hess评分从5分变为3分，1年后转变为2分。 图10：轴位CT（小图）显示脑干受到椎动脉汇合处巨大动脉瘤（左）压迫。术后动脉瘤减压，动脉瘤夹闭和血管重塑良好（右图）。
Contributors: Yiping Li, MD, Ulas Cikla, MD, Clemens M. Schirmer, MD, PhD, and Mustafa K. Baskaya, MD DOI: https:///10.18791/nsatlas.v3.ch01.2.2 原著作者: Aaron Cohen ；
编译者：湖南娄底市中心医院，曾琼，主治医师，硕士 审校：澳门科大医院 谭林琼教授。 |
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