椎基底动脉夹层动脉瘤的诊断及治疗研究进展

椎基底动脉夹层动脉瘤的诊断及治疗研究进展

夹层动脉瘤是指由于各种原因造成血管中膜内或中膜与外膜之间的剥离，血液进入其间造成动脉壁膨出，引起的动脉瘤样扩张。而发生在椎基底动脉的夹层动脉瘤（Vertebrobasilar artery Dissection Aneurysms,VBDAs）因其部位的特殊性，易引起蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）及脑干、小脑等部位缺血性卒中等严重并发症，有较高的致死、致残率，故需要特别重视。

一、概 述

1、流行病学

VBDAs在美国及法国的年发病率约为1～1.5/10万，好发年龄为40～50岁，男性的发病率高于女性，可能与不同性别间血管壁弹性膜的发育不同有关。然而目前国内尚无VBDAs的流行病学研究报告，年发病率是否与西方人群相同或相近尚不明确。总结近年来国内各单中心VBDAs的研究报告,平均发病年龄在38～54岁之间，男性患者数量多于女性，与西方人群的报告结果基本一致。

2、好发部位

椎动脉可从穿入硬脑膜处分为颅外段（V1～V3）和颅内段（V4）。目前国内外有关椎动脉夹层动脉瘤的好发部位尚无大样本统计报告，不同报道差别很大。在一些报道中，相比于颅内段，椎基底动脉颅外段夹层动脉瘤更为常见。这是由于V1段（横突孔段）和V3段（寰椎段）走形区域在水平位及冠状位上，活动较为频繁，故发病率较高；而V2段（横段）及V4段（枕骨大孔段）走形部位较为固定，发病率较低。但也有一些研究结果显示，约有75%～80%的椎动脉夹层动脉瘤发生于V4段，可能与PICA开口有关。基底动脉夹层动脉瘤并不常见，且单纯局限于基底动脉的夹层动脉瘤很少，多由一侧椎动脉夹层动脉瘤发展而来。

3、病因

VBDAs的病因可分为外伤性和自发性。外伤性病因一般较为明确，常常是头颈部的过度屈伸造成，国外的研究认为头颈部按摩是最主要的外伤性病因，而国内很多研究则认为仰头饮酒及刷牙等是常见的外伤性病因。自发性VBDAs一般无明确的发病诱因，大致可分为先天性及后天性两种。先天性原因包括肌纤维发育异常、先天性结缔组织病、马方综合征、常染色体显性多囊肾、成骨不全Ⅰ型、囊性中膜坏死等。而后天性原因包括高血压、糖尿病、长期吸烟及饮酒、高脂血症等动脉硬化高危因素。我们认为对于年轻患者，因先天性原因发病的可能性较大，而对于一些中老年患者，则主要与后天性因素相关。另外，相当一部分VBDAs病因尚不明确。

二、临床及影像学特点

1、临床特点

VBDAs主要的临床表现可大致分为出血性和缺血性两个方面。前者主要是指SAH，而后者则包括椎基底动脉狭窄造成的后循环低灌注、夹层内血栓脱落造成的脑干及小脑等的梗塞、穿支动脉受累造成的局灶性缺血或梗死及巨大瘤体产生的占位效应等。当夹层动脉瘤发生于颅内段时，多以SAH发病；而当夹层动脉瘤位于颅外段时，则多以后循环缺血症状发病。这是由颅内外血管壁的结构不同造成的：较之颅外段，颅内段血管壁的肌层和外膜较薄，且缺乏弹力纤维及滋养血管，故动脉瘤更易破裂。夹层累及血管壁的范围不同，其临床表现亦不相同。当夹层局限于血管内膜及内膜下层时，所形成的壁内血肿凸向管腔内，可以造成血管狭窄，进而引起缺血性症状；当夹层累及血管中膜及外膜时，持续的血流冲击或形成的壁间血肿会使血管壁向外凸出，形成瘤样扩张，继而产生假性动脉瘤或SAH。

具体而言，VBDAs最常见的临床症状是突发的颈枕部痛。我们认为，这是由于管壁正常结构被破坏，分布在血管壁内的神经末梢受到刺激而产生。当患者颈部疼痛持续不缓解甚至进行性加重时，则往往提示夹层进展，需警惕SAH等严重后果。常见的缺血性症状有眩晕、耳鸣、偏盲、恶心呕吐等，也有部分患者表现为延髓背外侧综合征或Horner综合征。而出血性症状则表现为突发的剧烈头痛、恶心及呕吐等SAH症状。需要指出的是，颈枕部痛、缺血性及出血性症状三类症状之间并不是彼此孤立的，许多患者可同时出现两类甚至三类症状。在临床上，也有极少量部分患者无任何症状或体征，仅在检查时发现有夹层动脉瘤。然而，随着检查手段的日益进步，这一类患者的比例正在逐年增加。

VBDAs破裂后的SAH可以造成非常严重神经系统损伤甚至死亡。而且其再出血率高达30%左右。很多研究表明，多数再出血（60%～70%）发生于初次出血后24小时。尸检报告及外科研究表明，破裂后动脉瘤的瘤壁较薄，缺乏连贯的弹力纤维,而且其恢复过程较长，始于破裂后一周左右，持续约一月。正是因为上述两种原因造成了再出血的高危期。即使是未出血的椎基底夹层动脉瘤，大多也是进展性增大，自愈者较少。正因为椎基底动脉夹层动脉瘤的进展性及较高的残死率，即使是无症状性的VBDAs，多数研究仍主张尽早治疗。

2、影像学特点

2.1血管造影 数字减影血管造影（DSA）是目前诊断VBDAs的金标准。其典型征象有：“线珠”征、“玫瑰花”征、“双腔”征、“鼠尾”征、单纯梭形膨大及假腔内造影剂滞留等。“线珠”征是VBDAs最常见的DSA征象，其实质是夹层局部扩张结合远端或近端狭窄；“双腔”征是有确诊意义典型征象，是由血管内真腔和夹层所在的假腔构成，然而并不常见；“玫瑰花”征很罕见，其是由分叶状动脉瘤构成；“鼠尾征”是节段性真腔受压狭窄的表现。较之计算机断层扫描血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA），DSA动态显示的特点能够观测到假腔内造影剂的显影延迟或滞留，具有更高的诊断价值。CTA和MRA的成像原理与DSA类似，故其在显示病变血管的狭窄或扩张时的征象也基本相同，即“珠线”征“鼠尾”征和“玫瑰花”征等。相比于CTA，MRA受脑脊液等的影响较大，成像效果不肯定。一些研究显示，CTA对动脉瘤的总体敏感度和特异度高达95%～98.5%，在无创性检查中具有较高的诊断价值，可作为VBDAs的排除性检查手段。

2.2 MRI MRI对VBDAs的特异性较高，T1加权成像可显示动脉真腔、增厚的血管壁及慢性期的壁间血肿，T2相可显示内膜瓣。其中，内膜瓣作为夹层的直接证据，有很高的诊断价值。然而与双腔征一样，其并不常见。比较常见的MRI征象是T1及T2相上的动脉壁上新月状、袋状或环状的异常信号影，信号的高低取决于血肿形成的时间。我们认为，MRI对于VBDAs诊断的帮助，并不局限于对夹层局部，也包括对整个后循环供血区域缺血性病变的显示。通过发现小脑、脑干等部位的梗死灶或低灌注，能够间接提示VBDAs，特别是对于不伴有动脉硬化及明显血管狭窄的患者而言。

三、治疗及预后

尽管目前有报道称部分未破裂的VBDAs可自愈，但由于其可能造成的后循环缺血且一旦破裂后较高的致死及致残率，多数研究主张积极治疗。而对于破裂后的夹层动脉瘤，则应尽早手术干预。VBDAs的治疗方法包括内科治疗、传统的外科治疗和血管内介入治疗。

1、内科治疗

内科治疗主要适用于未破裂的VBDAs患者，通过抗凝及抗血小板药物的应用，防止可能出现的后循环梗死；调控血压，防止急骤的血压变化或较高的血压引起VBDAs破裂出血等。然而，由于抗栓药物的应用是否会增加动脉瘤破裂的风险尚有争议、动脉瘤一旦破裂预后较差等原因，单纯内科治疗VBDAs少见，现阶段内科治疗主要用于VBDAs的辅助治疗。

2、外科治疗

传统外科治疗包括动脉瘤夹闭术、孤立术、结扎载瘤动脉等。其中动脉瘤夹闭术可从根本上阻断血流进入瘤体，且未侵扰载瘤动脉，是外科首选的术式。而当动脉瘤为梭形时，难以夹闭，则一般采取动脉瘤包裹或动脉瘤孤立等姑息性手术方式。当动脉瘤位于劣势侧椎动脉PICA近端、对侧椎动脉代偿良好时，可采取载瘤动脉瘤体近端结扎术。当必须阻断载瘤动脉且对侧椎动脉及后交通动脉代偿不佳时，则一般采取动脉瘤切除（孤立）+高血流量血管旁路移植术。然而，由于外科手术入路解剖结构复杂，各术式技术难度大，并发症发生率高等因素，现已较少采用。

3、介入治疗

血管内介入治疗是目前临床上治疗VBDAs的主要手段。与外科手术治疗后循环夹层动脉瘤的理念相同，介入治疗从最初便分为两种治疗思路：一是病变血管的闭塞，称之为“结构破坏性”手术方式；二是保留病变血管，通过腔内血运重建和动脉瘤的封闭达到治疗目的，称之为“结构重建性”手术方式。早期由于缺乏颅内专用的支架，使用顺应性较差的冠脉支架难以通过迂曲的椎动脉，“重建性”技术的应用受到了很大的限制，临床上多采用“破坏性”的手术方式。随着顺应性较好的颅内自膨式支架的应用，“重建性”技术取得了极大进展。现阶段，无论是“重建性”技术，还是“破坏性”技术，治疗策略的选择都取决于夹层病变长度、部位、供血区的侧枝循环、动脉瘤大小及与PICA的位置关系等因素。

3.1结构破坏性手术

“结构破坏性”手术是指通过介入手段，在夹层处使用球囊或弹簧圈栓塞载瘤动脉。而当病变处节段较长、累及PICA、脊髓前动脉或重要的穿支动脉时，则一般采用夹层血管近心端栓塞的方式。栓塞前均需要在栓塞位置进行球囊栓塞实验，以评估栓塞后病变血管供血区域的代偿情情况，是否会引起严重的缺血性损伤，尤其是致命性的脑干损伤。载瘤动脉栓塞术在早期被广泛应用，其有效性也得到了许多报道的证实，其并发症主要包括脑干梗塞和动脉瘤因逆行充盈而再发等。然而，当病变处位于优势侧椎动脉或基底动脉而后交通动脉未开放时，及球囊栓塞实验证明不能栓塞的情况下，该技术的使用受到了限制。

3.2结构重建性手术

理论上，血管内重建技术通过保留载瘤动脉、封闭内膜破损及动脉瘤，较之破坏性手术发生缺血的风险低，且其应用一般不受动脉瘤位置的限制。随着颅内专用支架的问世，“重建性”手术方式被越来越多的应用于临床。其主要包括弹簧圈栓塞术、支架辅助弹簧圈栓塞术、单支架或多支架植入术、覆膜支架技术等。

单纯弹簧圈栓塞术主要应用于动脉瘤瘤体较小、瘤颈不宽、无占位效应且未累及重要的分穿支的VBDAs。由于其并未封闭夹层内膜的破损，夹层存在进展的可能性，故应用并不广泛。

而当动脉瘤远离PICA起始部且无占位效应时，则一般采用支架辅助弹簧圈栓塞术。该技术最早由Geremia等提出，利用支架塑造一个人工瘤颈，为弹簧圈提供支撑。随着介入技术及器材的进步，支架已由最初的冠脉支架改用为颅内专用自膨式支架，克服了冠脉支架材质较硬难以通过比较迂曲的血管及输送和释放过程易损伤血管内膜的缺点，同时利用自膨式支架缓慢扩张的特点对血管壁提供持久的纵向支撑力，挤压夹层假腔，改变假腔内血流动力学，减少涡流，从而促进假腔内血肿的形成与机化；支架特殊的网状结构在提供血管内纵向支撑力的同时并未“封闭”血管内膜，这样就在很大程度上避免了开口于其上的穿支被挤压闭塞、引起缺血；同时支架在血管腔内可作为弹簧圈的物理支撑，防止弹簧圈凸入血管腔，有利于动脉瘤尽量致密的栓塞。其并发症主要是支架移位导致的动脉瘤破裂出血。为了避免支架移位，吴中学等提出，可先放置微导管后再释放支架，或待支架放置稳定后二期填塞弹簧圈。

当夹层病变累及PICA等重要分支血管或有明显占位效应时，目前尚无统一的治疗意见。许多研究表明，单纯支架置入术有良好的疗效及安全性。其包括单支架及多支架置入术。支架跨越动脉瘤瘤颈，主要通过增加血流进入瘤体的阻力，干扰瘤体内的血流动力学，促进其血液瘀滞及血栓形成，从而达到动脉瘤的封闭及愈合。由于并未填塞弹簧圈，没有对开口于瘤体或瘤体附近的分支进行直接的堵塞，依靠分支稳定的分流作用，在闭塞动脉瘤的同时很少会造成分支的缺血。理论上，由于瘤体内并未填塞栓塞材料，其对动脉瘤的栓塞作用并不确切。虽然部分研究证实了单支架技术对VBDAs的有效性，然而更多研究则是提出了单支架技术改良方案。一种思路是，通过对瘤体内进行弹簧圈疏松填塞，在不影响分支供血的情况下上进一步干扰瘤体内的血流动力学从而提高栓塞效果；另一种思路是，通过增加支架的孔隙率，进一步提高血流进入瘤体的阻力，增加支架的血流导向作用，从而达到更好的疗效。后者最早由Benndorf等提出，主要是使用双支架甚至三支架叠瓦式置入，从而在重叠处人为的增加了孔隙率。除此之外，多支架技术还可以扩大支架的覆盖范围，有利于在夹层，特别是长阶段夹层全程给予径向支撑，从而封闭内膜破损及假腔。研究表明，多支架置术的主要缺点是支架塌陷和支架内狭窄。对于前者，一些研究分析后认为，发生塌陷的支架大多位于颈枕交界的部位，频繁的活动挤压支架，导致了支架的塌陷。我们认为，如果能够进一步改进支架的材质，如果能够在尽量不降低支撑力的同时提高支架的顺应性，势必会降低特定部位支架塌陷的风险。而对于支架内狭窄，主要是支架重叠处对血管内微环境干扰较大、支架植入后管腔狭窄较单支架严重。对此我们认为，多支架置入的患者，术前和术后务必规范应用抗凝和抗血小板聚集药物，随访期间尽量避免危险因素，规律复查。

有学者采用覆膜支架治疗椎基底动脉夹层动脉瘤，但疗效并不确切。其主要通过封闭式的管腔结构阻止血流进入夹层及动脉瘤，从而实现动脉瘤的“隔离”，达到治疗的目的。其有较为确切的腔内导流作用，然而现阶段覆膜支架治疗VBDAs存在以下缺点：覆膜支架较之颅内自膨式支架顺应性差，难以通过迂曲的血管,输送及释放过程存在血管损伤的可能；由于覆膜支架的封闭式的管腔结构，无法应用于存在重要分支的节段（如椎动脉V4段PICA开口处）、血管分叉及汇合处（如椎动脉汇合处及基底动脉上段）以及存在较多穿支的基底动脉等。故目前临床上应用较少。

四、结语

VBDAs临床与影像学表现多样，致死率和致残率较高，一旦确诊应及时给予治疗。血管内介入治疗VBDAs安全有效，但需慎重选择手术方式。