肿瘤液体活检的三大思辨

在2015 年，“液体活检”被权威科技媒体《麻省理工评论》评为十大科技突破。

肿瘤液体活检无疑是继无创产前诊断之后，最具突破能力的临床应用基因检测项目，所以众多创业公司进入液体活检领域，众多资本也大把的将钞票洒向这些创业公司。

但是液体活检目前的技术上的不足，在一定程度上阻碍了临床的应用与推广，在肿瘤液体活检应用上还存在着三大思辨：

思辨一：液体活检是否能够取代组织活检？

求知欲-李刚在刚刚结束的中华医学会病理学分会第二十二次学术会议暨第六届中国病理年会上，主办方设置了一个精彩的辩论环节，正反双方就“液态活检是否能够取代组织活检”进行了辩论。

正方观点

正方认为液态活检能够取代组织活检，主要有以下理由：

1、在肿瘤晚期等组织标本不易获得的情况下，液态活检是首选；

2、血液样本更能够均匀的反映肿瘤的全貌，避免了肿瘤异质性问题；

3、血检可以方便的对病人进行动态监控，而多次组织活检并不现实，对于NSCLC，EGFR-TKI耐药，就如同“这只靴子早晚会掉下来，液态活检可以很可靠的告诉我们这会在什么时候”。

反方观点

反方认为组织活检仍是分子病理检测的首选不可被取代，理由如下：

1、组织标本来源于病变的第一线，包含最为丰富的信息，这是液态活检无法比拟的；

2、液态活检结果为阴性时，数据是否可靠没有办法验证，这会对临床医生与病人沟通产生困难；

3、液态活检目前做的很成功的一大部分是NSCLC耐药，尤其是T790M的检测，但是NSCLC耐药的很大一部分原因是由于形态学的变化，如转化为小细胞肺癌，这就只能依靠组织进行检测；

4、对于肺癌，血检的结果与组织检测并不能完全匹配，临床上如何去处理这部分结果不匹配的病人；

5、对于不同癌种，检出率差别很大，如脑胶质瘤血检检出率非常低。

思考：

肿瘤液体活检目前最大的意义在于可以进行动态监测，也就是说对于肿瘤患者不是一次检测，而是多次检测，这是它理论市场更大的地方，同时也是限制市场的地方，目前检测一次花费就在三四千，如果多次检测费用就相当昂贵，而医保暂时不能报销，高花费将限制它的市场规模。

思辨二：肿瘤液体活检能否用于早筛

NIPT之父卢煜明所创Cirina公司Cirina在A轮融资中筹集了1200万美元，来开发无创筛查检测，用于癌症和其他疾病的早期发现。

美国GRAIL公司募集了2亿美元进行肿瘤的“基线计划”，他们声称要测504个基因， 7000+肿瘤患者，包括14种高发/高致死率实体瘤，以及3000+无肿瘤人群进行对照，这是一个庞大的工程，GRAIL公司设置的日程表是在2020年以前完成这一计划。

国内众多企业也在朝这一方向努力：

因合生物完成1000例健康人cfDNA测序，划定肿瘤早筛的基线

近日，深圳因合生物科技有限公司（简称“因合生物”，Gene Health）宣布完成1000例健康人cfDNA测序，首次划定了中国健康人群的cfDNA突变基线。

因合生物选取50个与癌症发生发展密切相关的基因，对其热点突变区域进行高通量测序。目前已经完成了超过1000份样本的超深度测序（平均覆盖率达到40000x）和生物信息学分析，首次划定了中国健康人群的cfDNA突变基线，该结果已经在线发表于BioRxiv上，完整科研论文将会在2017年初正式发表在Scientific Report上。

吉因加布局肿瘤早期检测，三大基线雏形迎接三大挑战

2016年11月18-19日，北京市健康管理协会联合中国医学科学院肿瘤医院防癌体检中心举办的“第一届全国（北京）健康管理机构防癌体检技术及新进展学习班”在北京隆重召开，北京吉因加受邀参加并由产品中心总监孙嘉伦进行了《ctDNA用于肿瘤早期检测的探索》的主题报告。报告中就ctDNA用于早期检测所面临的三大挑战及吉因加在此方向探索的思路进行了系统的梳理及介绍，吉因加在肿瘤早期检测已建立了技术基线、生物学基线及临床获益基线三大基线雏形，为最终实现ctDNA肿瘤早期检测的应用进行了全面布局。

思考：

肿瘤早期筛查市场到底会有多大，防癌体检一直是医学界争论的一个焦点，一些专家不主张对健康人群进行防癌体检，担心会导致过度营销和泛滥，韩国的经验显示，试图早期诊断癌症的做法有负面的影响——过度诊断和过度治疗。

思辨三：CTC、ctDNA、外泌体三种技术如何应用

目前对体液活检检测内容主要包括检测血液中游离的循环肿瘤细胞（CTCs）、肿瘤DNA（ctDNA）、和外泌体。

液态活检技术之血浆游离循环肿瘤DNA(ctDNA)

适用范围：实体瘤患者
随着肿瘤分子生物学研究的进展，血浆游离循环肿瘤DNA检测技术必将成为临床肿瘤早期诊断、预后判断、跟踪随访等的一项重要的分子生物学检测手段。

液态活检技术之循环肿瘤细胞(CTC)监测技术
已经完成及正在进行的大量研究显示，CTC在临床上具有很大的应用价值。目前，CTC在临床上的应用主要包括以下几个方面：

1.早期筛查

2.快速疗效评估——作为肿瘤生物动力学标志物

3. 辅助肿瘤患者分期分级

4. 判断患者是否需要辅助化疗

5. 监测癌症转移复发风险

6. 提供预后相关的分子生物学特征

7. 监测耐药情况——基于获得连续样本的便利性

外泌体检测

虽然实体肿瘤的检测仍然是癌症诊断中的常规程序，但新一代测序等现代技术，已经使科学家们能够更详细地跟踪肿瘤的组织起源。许多肿瘤会脱落细胞，称为外泌体（exosome）的囊泡，也有DNA进入血液和其他体液的痕迹。最近的研究表明，这些碎片可以作为标记物，来监测疾病的进展，甚至有助于研究人员在症状出现之前诊断癌症。

国内尚无企业进行外泌体检测的研究和应用。

美国的Codiak BioSciences是外泌体临床应用研究的前沿公司，Codiak主要是利用外泌体进行癌症早期筛查。2015年6月，科学创始人、安德森癌症中心癌生物学主任Raghu Kalluri在《自然》杂志上发文称，在胰腺癌癌细胞外泌体中发现一种蛋白Glypican-1，这种蛋白有可能作为一种非侵入性诊断和筛查处于适合手术治疗阶段的早期胰腺癌。

仅仅5个月后，在同年11月，Codiak获得8000万美元启动资金，宣布成立。2016年又获得1600万美元的B轮融资。

思考：

很多人主张CTC和CTDNA联合应用，这就涉及到增加病人负担的问题。国内企业都致力于CTC和CTDNA的研究应用，如果外泌体检测技术突破，可以替代CTC和CTDNA的话，就有很大的技术和投资风险。