|
1、 患者，女，31岁。主诉半年前因感受风寒 ，出现双手近端指问、掌指关节 、腕关节对称性肿痛 ， 晨僵约 2 h。关节肿胀局部 自觉略热 ，但怕风怕凉。汗出多，动则汗出，以头部汗出为主 ，自汗 ，易疲乏 。无发热 ，无皮疹 ， 无反复口腔溃疡 ，无指端遇冷变色 。 纳食一般 ，睡眠欠佳 ， 二便正常。舌淡红苔白，脉沉细。患者因有生育要求未服用控制病情西药，仅间断服用非甾体类抗炎药。实验室检查 ：类 风湿因子及抗 CCP 抗体均 阳性 ，抗核抗体系列 阴性 。中医诊断 ：痹病。西 医诊断 ：类风湿关节炎。辨证 ：气血失调 ，经脉不通 。治法 ：调理 气血， 通阳除痹。给予小柴胡汤合桂枝汤加减。处方 ：柴胡 10g、半夏 10 g、黄芩 10 g、生甘草 10 g、党参 l5 g、全蝎 6 g、桂枝 10g、白芍 20 g、巴戟天 15 g、丹参 15 g、防风 10 g、威灵仙 15 g、熟地黄 30 g、淫羊藿 15g、片姜黄 15 g、穿山龙 30 g。水煎 14 剂 ，服药后症状好转 ，疗效 明显。 按） ：患者主要表现为上肢关节肿痛 ，病位在筋骨关节。病情虚实夹杂，以寒湿为主。分期为初期 。 类风湿关节炎初期多因外邪侵袭导致气血失调 ，经脉不通 ，邪气客于筋脉分肉之中，阻遏阳气 ，筋脉失荣。治疗应以通 阳除痹为主，用小柴胡汤直达病所，并疏通气机瘀滞；桂枝汤合营调血通阳；再加以补中扶正 ，防止邪气深入 内脏。 驱邪扶正使气血调畅，脏腑平和 ，故病情缓解 。 2、患者，女，16 岁。2009年 2月 6 日初诊。患者 2008 年 2 月 出现多关节疼痛 ，发热，体温最高 39．5 ℃，全身起红色斑片状皮疹，伴咽喉疼痛 ，肝脾大 ，在 当地医院诊 为 Still 病 ，予糖皮质激 素治疗效果 不佳 。2008 年 7 月在北京某 医院住院，白细胞最高达 2万，经各项检查及骨穿排除了血液病 、 感染及恶性肿瘤病变 ， 确诊为 Still 病 。予 甲氨 蝶 呤每周 10mg，醋 酸泼 尼松 每 日40 mg治疗 ，病情好转。2008年 12月醋酸泼尼松减为每 日20mg后复发 ，在当地医院给予地塞米松每 日 1 0mg、醋酸泼尼松每 日2 0 mg、甲氨蝶呤每周 10 mg、硫唑嘌呤每日 50mg治疗， 患者仍高热(体温最高40 ℃)、关节痛 ，遂来本院住院治疗 。入院时症见：高热，体温 40 ℃，后背胸腹可见皮疹后色素沉着 ， 多关节疼痛 ， 肌 肉疼痛 ，咽痛 ，口干 ，无明显汗出 ，纳差 ，时有 胃脘部疼痛 ，眠欠安 ， 二便 尚正常。 舌红 ， 苔黄 ， 脉弦细。 中医诊断：热痹。西医诊断：Still 病。辨证：热毒内蕴，热炽气营。治法：清热解毒，调理气血。给予风引汤和小柴胡汤加减。处方 1：生石膏 30 g、滑石 15 g、寒水石 20 g、大黄 6 g、干姜 5 g、白花蛇舌草 20 g、知母 15 g、连翘 15g、柴胡 10g、黄芩 10 g、 白芍 15 g、 甘草 10 g、 白术 10 g、 茯苓 l5 g、丹参 15 g。上方水煎 200 mL ，每 日2 次。服药时 ，加用 0． 5 g 紫雪散。甲泼尼松每 日24 mg+ 甲氨蝶呤每周 10 mg+ 硫唑嘌呤每 日 50 mg，口服。 二诊：用药 3 d，体温最高 38．8 ℃，其中 1 d无发热，余症同前。予处方 2：生石膏 20 g 、知母 30 g 、甘草 10g 、桂枝 6 g 、石见穿30 g、 大黄 6 g、 蝉蜕10g、 藏青果 10 g、 白鲜皮 l5 g、穿山龙 30 g、防风 10 g、防己 10 g、党参 10 g、忍冬藤 30 g、威灵仙 10 g、青蒿 15g、牡丹皮 15g。水煎 200 mL ，每 日4 次 ，共用 6 d。间断服用紫雪散 0． 5 g，2 ～3 d 服用 1次。西药 同前。 三诊 ：患者关节痛 、咽痛好转 ，6 d 内体温最高39 ℃，其中有 4 d体温低于38 ℃，夜间发热伴汗出，舌红，苔黄燥 ，脉细。辨证为热人营血 ，治宜清热凉血 ，给予清营汤加减。处方 3：羚羊粉 0.3 g( 冲服 ) ，牡丹皮 15g、赤芍 15 g、当归 10g、金银花 10g、连翘 15 g、栀子 10 g、大黄 6 g、郁金 10 g、川芎 10 g、生地黄 20 g、知母 15g。水煎100 mL ，每 日2 次 ，用药 4 d。未用紫雪散 ，西药同前 。 四诊：患者体温最高 38 ， 有 2 d体温正常，但患者诉关节 、肌 肉疼痛加重 。处方 2继服 7 d，关节 、肌肉疼痛症状好转 ，但仍间断发热体温最高 39℃ ，舌红，苔黄，少津，脉细。辨证为热炽气营 ，治宜清热通络 、养阴透营，方用 白虎加桂汤和清营汤加减。处方：生石膏 20 g、甘草10 g、知母 20 g、桂枝 10 g、海桐皮 15 g、生地黄10 g、玄参 15 g、鸡血藤 15 g、地骨皮 15 g、金银花 10g、连翘 1 5 g、白花蛇舌草 20 g、秦艽 10g、丹参 10 g、柴胡 10g、太子参 15 g。水煎 100mL ，每 日4次 ， 服药时加用 0． 5 g紫雪散 ， 每 日1 ～2次 。西药同前 。 五诊： 患者体温下降， 关节未诉疼痛， 无胃痛，二便调 ，舌淡边尖略红 ，苔白，脉沉。实验室检查示血常规等指标恢复正常。 按）：患者为青少年， 症见高热不退， 咽痛口干，关节疼痛较剧，舌红苔黄，为病程极期，辨证考虑为热毒内蕴，热炽气营。儿童青少年多为纯阳之体， 热势较成人更剧， 且易热极生风。并指出Still 病急性期热势剧烈时可用 《 金匮要略》 中的风引汤加减治疗 ，风引汤主治肝阳亢盛 ，风邪内动 ，以清热熄风 、重镇潜 阳为主。热痹多有气血不调，邪气不得发散， 若苦寒药运用过度则易寒凝邪滞反而不易散邪 ，故应 注意佐些温通之品，如桂枝可通 阳散邪。苦寒药易伤脾胃，故治疗时还应佐些健脾和 胃之品。治疗热痹需注意调畅气机，使气血通调，正气得复，邪气得去 ，故常用小柴胡汤来调畅气机 ，疏通血脉。该患者入院后 ，在激素减量情况下 ，以中药治疗为主 ， 经治疗症状已有好转 ， 化验指标明显改善 。院后 ， 又经 1年余 中西药物治疗 ， 病情缓解 ， 停药 。 3、 患者，男，62 岁。1个月前曾突发左足第一跖趾关节红肿热痛 ，查血尿酸升高 ，诊为痛风。来诊时已无 明显关节红肿热痛 ，但仍 自觉足部不适， 行走时双足发沉， 时有刺痛， 体型较胖，舌红 ，苔黄厚 ，脉弦。处方 ：柴胡 10 g、半夏 10 g 、黄芩 10 g、甘草 10 g、秦艽 15 g、秦皮 20 g、猪苓30 g、蒲公英 l0 g、泽泻 15 g、大黄 10g、川 萆薢20 g、党参10 g、苍术 15 g、白花蛇舌草 30 g。经治疗血尿酸下降，血脂下降。随访近半年，关节症状未发作。 按）：患者曾有关节红肿疼痛 ，现关节刺痛发沉 ，体胖又多湿 ，舌暗红 ，苔黄厚 ，脉弦 ，辨证为气血不畅 ，湿热瘀阻 。湿热证候 ， 舌苔厚腻 ， 脉弦者 ，可选用小柴胡汤加减治疗。方中半夏可降逆泻浊 ，黄芩可透热利湿 ，两者 同用使气机得 以运化 ，清气上升 ，浊气下趋 。加之柴胡可调三焦之气 ，气运则湿化 ，气运则血行 ，故湿热之邪去除，气行血畅，血脉通利，病情缓解。 4、患者， 女， 39岁， 2010年 3月初诊。主诉：多关节对称性肿痛问作 1年余。双手掌指、近指 、双腕 、双肘间断肿痛 ，双手握拳 困难 ，双肘伸直受限，双肩 、双膝 、腰部疼痛 ，周身关节怕风怕冷 ，关节肿胀处发热 ，晨僵 30 r a in，疲倦 、 乏力 、思睡，自汗，自 觉身体沉重， 饮食一般，睡眠可，二便正常，月经量少色淡，初诊时即将到经期，舌淡红， 苔薄白， 脉沉细。 双手 x 线片示： 骨质疏松， 手指关节间隙变窄。实验室检查示 ：RF ( + ) ，抗CCP 抗体 ( + ) 。诊断为类风湿关节炎。处方：生黄芪 20 g、 防己 10 g、防风 l 0 g、生甘草 l0 g、 忍冬藤 30 g、片姜黄 15 g 、 麻黄 6 g、秦艽 l 5 g、 威灵仙 15 g、 穿山甲 10 g、 炒白芥子 6 g、丹参 15g、穿山龙 30 g、益母草 l5 g。上方 7 剂 ，水煎每 日 1剂 ，服药后关节肿痛有所减轻 ，仍感乏力 ，腰膝酸闲，舌淡苔薄白，脉沉细 。月经已完。处方 ：生黄芪 20 g、防己 10 g、防风 l0 g、生甘草10 g、淫羊藿 15g、片姜黄 15g、麻黄 6 g、桂枝10 g、威灵仙 15 g、穿山甲 10 g、炒白芥子 6 g、丹参 15 g、穿山龙 30 g、熟地黄 20 g、 川牛膝 15 g。续服 14 剂。服药后 ，上诉症状明显缓解 ，关节肿胀减轻 ，仍时有关节疼痛 ，舌淡苔薄 白，脉沉细。处方 ：生黄芪 20 g 、防己 10 g 、防风 l0 g 、生甘草10 g、淫羊藿 15 g、片姜黄 15 g、麻黄 6 g、桂枝10 g、威灵仙 15 g、穿山甲 l0 g、炒白芥子 6 g、丹参 15 g、穿山龙 30 g、熟地黄 30 g、川 牛膝 15 g、 川乌 10 g ( 先煎 ) 。续服 14 剂 ，巩 固疗效。 按）： 运用 了防己黄芪汤 、 阳和汤 、乌头汤 3 方结合加减化裁治疗此证 。首先防己黄芪汤主要功用为益气祛风 、健脾利水 ，主治卫气不 固的风水或风湿，症见汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔 白， 脉浮者。身重 、 身肿是本证的主要标志，说明水湿在肌肤 ，更说 明脾运化水湿功能不行 ，气虚而肿。阳和汤主治阳虚气寒 ，血脉凝滞 的阴疽 。运用补而兼散 的药来温阳补血 ，散寒通滞 ，治疗虚寒性的病证，这里用麻黄取其发越人体的阳气，使 补益药更好发挥作用， 使阳气迅速地布达周身， “离照当空 ，阴霾 自散” 。白芥子善走窜经络 ，祛皮里膜外之痰；与穿山甲相配 ， 更加强了通络祛瘀作用 。乌头汤治 “病历节不可屈伸 ，疼痛” 。乌头与附子为同一植物不 同部位 ，主治与附子相似。不同者 ，乌头多用于痛证 ，见舌质淡红 ，舌苔白滑者。3方合用 ，以健脾温阳 、祛湿散寒 、通络化滞 ，兼用一些祛风胜湿通脉之品，使邪气得去 ，正气得复 ，病情好转 。 5、患者，女，66 岁。主诉：劳累后四肢关节疼痛数年 ， 加重半年 。 症见 明显怕风怕凉 ，双手 、双膝时有肿胀疼痛。四肢酸痛发沉 ，乏力倦怠 ，时有头颈胀痛 ，舌淡苔白，脉细。手及膝关节X线片示有骨质增生改变 ， 诊断为骨关节炎 。 处方：黑附片 15 g ( 先煎 ) 、干姜 6 g、生甘草 10 g、白芍 30 g、木瓜 15 g、熟地黄 30 g、 防风 10 g、炒 白术 15 g、全蝎 5 g、蜂房 10 g、威灵仙 15 g、地龙 15 g、葛根 15 g、藁本 10 g、骨碎补 15 g。服药 7剂后 ， 症状 明显改善 。 按）：患者年老体弱， 肢体畏寒、 困倦、 发沉，故 以脾 肾阳虚为主要表现。用 四逆汤加减治疗 ，取得很好疗效 。 6、患者，女，35 岁。患者足月顺产后 3 个月，哺乳与喂奶粉混合喂养孩子，月经尚未至。自 产后逐渐出现全身怕风怕凉，不能受到任何风吹 ，居所整 日门窗紧闭，躯干 、四肢肌肤不能有任何外露 ，汗出明显。自诉受风吹后皮肤 、 筋肉、骨节均疼痛 ， 无明显关节肿胀 ， 无明显晨僵 ， 无发热 。就诊当日 时值初夏， 患者头戴毛线帽， 身穿羽绒服，足蹬棉靴 ， 不敢进入空调房 间。医生触摸患者手臂 ，其汗液顺流 ，但拒绝减少衣服 。患者 曾在外院做全面检查，均未见明显异常。舌暗红，苔黄略腻 ，脉弦细略数。 处方： 柴胡 10 g、 半夏 10 g、 生甘草 10 g、生龙骨 30 g、 生牡蛎 30 g、 威灵仙 15 g、 佩兰 10 g、藿香 10 g、党参 l0 g、炒白术 10 g、防风 10 g、浮小麦 30 g、大枣 10 g、郁金 1 0 g、熟地黄 2O g。10剂，症状减轻。 按）：本例患者是一典型且较重的产后风湿。根据其证候 ，舌脉 ，本患者病因病机为产后亏虚 ，气血不调 ，营卫失和 ，肝气不畅。治疗应 以调理气血 、调和营卫 、疏肝解郁 、健脾化湿为主。选用柴胡加龙骨牡蛎汤 ，取其疏肝解郁 、平肝潜阳、健脾理气的作用，使枢机畅达，升降正常 ，气血调和 ，濡养 四肢百骸 、经络脏腑 。 |
|
|
