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如何在不同情况下使用Gufoni复位方法
2008年美国神经内科学会和耳鼻喉耳科学会各自发布的BPPV指南除推荐Epley后半规管复位之外，鉴于复位效果评估大多来自专家或案例报告，缺乏随机双盲对照研究效果的确认，因此对其他复位方法的评级不高。Kang& Tusa根据美国神经内科学会制定的实证治疗效果评定标准（Fife et al. 2008），在神经内科学会对1966-2006年间BPPV复位效果评估的基础上，评估了2013年为止发表的BPPV复位效果文献，根据随机双盲对照性一类研究的数量重新评估了各种复位方法的效果（下表见眩晕诊治）。 Gufoni复位方法在2008年发布的两个学会BPPV指南中都没有获得推荐，但在Kang &Tusa的这个效果评级中获得较高等级。随着BPPV实践的发展，Gufoni复位方法也在临床应用中不断发展。 《眩晕诊治》一书截稿较早，ICVD版BPPV诊断标准（2015）还没正式发表，没能包括Kim & Zee 2014和Clendaniel 2016等文章以及后来的一些发展。这里对Gufoni复位方法的后续发展和目前临床应用情况做一个总结性简单介绍。 Gufoni复位方法首先由Gufoni等人(1998)描述，又称Gufoni解脱手法（GufoniLibratory Manuerver，GLM），属于与SLM类似的解脱性手法复位,Gufoni复位方法用于水平半规管BPPV复位。Gufoni方法可用于管石症也可用于顶石症治疗（Brandt etal. 2013;Mandalà et al. 2013; Herdman & Hoder 2014; Kim & Zee 2014; Clendaniel 2016）。Gufoni比BBQ方法简单，比FPP方法快，容易被各类病人，成功率约为80-90%（Nuti & Yagi 2010）。 到目前为止，文献报告对水平半规管管石症中使用Gufoni复位方法的效果是基本肯定的，评估意见也比较一致。水平半规管顶石症复位难度较大，一直是临床研究的努力方向，不断探索新方法希望提高Gufoni方法对顶石症的复位效果。因此Gufoni在水平半规管顶石症复位的应用过程出现了几种不同的尝试。 临床实践发现：有一种背地性眼震容易转换方向变成向地性眼震，另一种则很难或从来无法转换成方向变成向地性眼震。前者位于半规管前臂，后者粘附于嵴顶。2015 年ICVD版BPPV诊断标准讨论了水平半规管前臂耳石的问题（von Brevern et al. 2015）。如果耳石位于水平半规管长臂的前部，Supine Roll变位试验时即可出现向地性眼震也可以出现背地性眼震，取决于耳石在前臂的位置以及重力方向等因素。当耳石位于水平半规管前部（靠近嵴顶）时可能出现如下情况：当仰卧翻转朝向健耳时，耳石可能向前滚或进入嵴顶，导致一过性或持久的背地性水平性位置性眼震。当仰卧翻转试验朝向患耳时则诱发一过性背地性水平位置性眼震。可以在这些病人观察到从背地性朝向地性位置性眼震的转化。因此ICVD版BPPV诊断标准指出背地性眼震不是顶石症的同义词，需要在多次变位试验出现持续性水平性位置性眼震才确定是顶石症。 这样一来水平半规管BPPV就出现了三种情况: 半规管长臂后部耳石, 半规管长臂前部耳石, 半规管嵴顶耳石。那末如何在不同情况下使用Gufoni复位方法呢？ Gufoni管石症复位法： Gufoni管石症复位法用于水平半规管长臂后部耳石,也称后臂结石，出现典型的向地性眼震(Appiani et al.2001；Kimet al. 2012a;Mandalà et al. 2013；Herdman &Hoder 2014; Kim & Zee 2014; Clendaniel2016；Nuti et al. 2016)。复位步骤如下：（1）病人直立坐位头朝前。（2）病人快速向健侧侧卧，当头接触到床时要迅速减速。患耳在这个过程中产生两种力：从直立位到卧位时产生的重力，迅速减速时患耳产生的离壶腹力。促使耳石碎片向后移动。（3）然后头向下转45度使鼻子触到床。促使耳石进入椭圆囊。在此位置停留2分钟并且观察眼震和症状。 (4)病人缓慢恢复直立坐位。此复位手法可连续重复2-3次。文献报告Gufoni管石症复位效果比BBQ和FPP好。 Gufoni前臂管石症复位法： Gufoni前臂管石症复位用于水平半规管前臂耳石，出现一过性背地性眼震或背地性眼震朝向地性眼震的转换(Ciniglioet al. 2005; Kim & Zee 2014; Clendaniel2016)。复位步骤如下：（1）病人直立坐位头朝前。（2）病人快速向患侧侧卧，当头接触到床时要迅速减速。借助重力和离壶腹力使耳石从前部向后臂方向移动,注意观察眼震。（3）然后头向上转45度使鼻子朝上，促使耳石继续向后移动转化成后臂管石症。在此位置停留2分钟并且观察。(4) 病人缓慢坐起头恢复直立位。此复位手法可连续重复2-3次，观察症状是否消失。必要时可10-15分钟后做Supine roll检测，如果检查阴性说明复位成功，如果眼震方向改变成为向地性，应向健侧按管石症复位，治疗向地性LC-BPPV（Nati & Yagi 2010）。 Gufoni顶石症复位法： Gufoni顶石症复位用于水平半规管嵴顶耳石,出现典型的恒定性持续性背地性眼震(Casani et al. 2002；Kimet al. 2012b； Mandalà et al. 2013；Herdman & Hoder 2014; Kim & Zee 2014; Clendaniel 2016; Nuti et al. 2016)。顶石症复位的关键是转化成管石症。如何转换呢？有几种不同方法报告可根据情况选择。 复位步骤如下：（1）病人直立坐位头朝前。（2）病人快速向患侧侧卧，当头接触到床时要迅速减速。向患侧卧侧卧促使耳石从壶腹部位游离出来，向水平半规管后部移动。注意观察眼震。 （3）快速转动头部但转动方向有2种，主要目是借此运动将耳石振动下来或游离出来，转化成管石症: ①头向下转45度使鼻子触到床（Casani et al. 2002；Nuti et al. 2009;Mandalà et al. 2013；Fife & von Brevern 2015;Clendaniel 2016）。 (Fife & von Brevern 2015) 在此位置停留2分钟并且观察眼震和症状。 ②头向上转45度使鼻子朝上(Kimet al. 2012; Kim & Zee 2014；Nuti et al. 2016)。 （Nuti etal.2016） 在此位置停留2分钟并且观察眼震和症状。 (4) 病人缓慢恢复直立坐位。此复位手法可连续重复2-3次，观察症状是否消失。必要时可10-15分钟后做Supine roll检测，如果眼震方向改变成为向地性，应向健侧按管石症复位，治疗向地性LC-BPPV（Nati& Yagi 2010）。头向下转的成功转换复位66%( Casani et al. 2011)，头向上转的成功转换复位73%（Kim et al. 2012a）。 由于病人情况不一，缺乏严格控制的对照研究，仅供参考。 不少学者提到，顶石症实际上也可分为两种：牢固粘附的顶石症和松散粘附的顶石症。前者可能很难复位无论用头向下还是头向上，或者是FPP长时间患侧卧依靠重力，很难把耳石游离出来，这是真正意义上的顶石症（True Cupulithiasis， Baloh et al. 1995; Kim et al. 2012b）。后者由于粘附不紧密通过运动比较容易转换，一是转换成前臂管石症通过头向上转45度，对某些特定位置的耳石有机会或者有可能一步复位；二是脱离嵴顶转换成游离耳石，再按管石症复位。通观目前文献，对顶石症的定义和划分并不一致，有些报告把粘附于嵴顶和靠近嵴顶的两种情况均归为顶石症，其中包括了部分前臂管石症（Kim& Zee 2014）。另一些报告则将两者根据临床体征和情况加以区别处理（Clendaniel 2016）。 此外，顶石症的耳石可从嵴顶的两侧同时粘附在嵴顶上。两侧顶石症不易与一侧顶石症区别：两者在Supine Roll变位试验时反应可以一样但对复位的反应不一样。这样的耳石复位难度较大，Kim等人（2012b）报告了一种针对嵴顶两侧都有耳石附着的LC-BPPV顶石症复位方法，不必区别可能都有效（97%）。由于缺乏随机双盲数据的验证，没有其他研究的重复报告，因此没有将其收录在常见LC-BPPV复位方法中，仅在眩晕诊治一书第13章“耳石复位治疗的相关问题”中做了简要介绍供参考。有兴趣者可参阅相关内容。 下面根据目前各文献报告，把3种情况下的Gufoni复位方法做一个比较： 由于并没有正式指南，这是根据近年来发表的文献所做的介绍，供参考。 |
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