【转载】其他髓系肿瘤类型及其诊断（WHO，2016）解读

作者：卢兴国

来源：血液病整合诊断

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一、伴遗传易感性髓系肿瘤

虽然大多数MDS或急性白血病的病例是散发病，但是现在越来越清楚一部分病例与胚系或种系（germ line）突变或携带缺陷的遗传基因有关，并有家族性。2016年修订的WHO分类的主要变化之一，是增加伴遗传易感性髓系肿瘤（myeloid neoplasms with germ lineperdisposition）（在第二篇中译为伴胚系突变体质性髓系肿瘤）大类。这一类，包括易感性胚系突变背景下发生的MDS、MDS-MPN和急性白血病，以及有特定潜在遗传缺陷或易感综合征的髓系肿瘤。

此类家族性疾患的主要类型，总结于表1。

  

表1 伴遗传易感性髓系肿瘤分类

先前无疾病或器官功能障碍伴胚系突变肿瘤

伴胚系CEBPA突变AML

伴胚系DDX41突变髓系肿瘤*

先前有血小板疾病伴胚系突变髓系肿瘤

伴胚系RUNX1突变髓系肿瘤*

伴胚系ANKRD26突变髓系肿瘤*

伴胚系ETV6突变髓系肿瘤*

其他器官功能障碍伴遗传易感性髓系肿瘤

伴胚系GATA2突变髓系肿瘤

骨髓衰竭综合征相关髓系肿瘤

端粒生物学紊乱相关髓系肿瘤

神经纤维瘤病，努南综合征或努南综合征样疾病相关幼年型粒单细胞白血病

唐氏综合征相关髓系肿瘤*

*淋系肿瘤也有报告 

 

在诊断上，包括二个方面。其一是具有特定的潜在遗传突变或遗传缺陷，即检测出胚系（种系）突变的易感基因等胚系异常；其二是符合MDS、MDS-MPN和急性白血病（一般为AML）病变的基本条件。值得注意的是，胚系遗传学异常不是MDS或急性白血病患者所特有，但也要注意到对家庭成员筛查这些异常的必要性。

 

 二、伴嗜酸粒细胞增多和PDGFRA，PDGFRB或FGFR1异常，或PCM1-JAK2髓系或淋系肿瘤

尽管一部分病例不存在嗜酸粒细胞增多，但是诊断伴特定分子遗传学异常的嗜酸粒细胞增多相关增殖的标准仍被保留在该分类中。

2016年修订中，将伴t(8;9)(p22;q24.1);PCM1-JAK2髓系肿瘤作为一个新的临时病种，添加到这一疾病类别中（表2）。这一罕见病种的特征是嗜酸粒细胞增多、骨髓红系明显增生和成熟欠佳，淋巴细胞聚集（lymphoid aggregates），常伴骨髓纤维化而酷似PMF。这种遗传学异常还罕见于急性原始T或B淋巴细胞白血病（ALL）且给予JAK抑制治疗有效。

其他JAK2重排的肿瘤，如t(9;12)(p24.1;p13.2); ETV6-JAK2和t(9;22)(p24.1;q11.2); BCR-JAK2可能也有类似特征，但相当少见，目前仍不列为独立病种。而且，主要见于原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤的ETV6-JAK2和BCR-JAK2重排肿瘤，最好视为原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤的一种新的临时病种——BCR-ABL1样原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤，见下篇“原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤类型及其诊断解读”。

 

 表2 伴嗜酸粒细胞增多髓系或淋系肿瘤实验室特征和靶向治疗

疾病分子异常类型	实验室所见	（分子）遗传学异常*	靶向治疗
PDGFRA	嗜酸粒细胞增多，血清类胰蛋白酶增高，骨髓肥大细胞增多	4q12隐蔽性缺失，FIP1L1-PDGFRA，发现其他伙伴基因至少66个	TKI有效
PDGFRB	嗜酸粒细胞增多，单核细胞增多似CMML	t(5;12)(q31~33;p12)，ETV6-PDGFRB，其他伙伴基因至少有25个	TKI有效
FGFR1	嗜酸粒细胞增多，常表现为T-ALL或AML	8p11易位 FGFR1-伙伴基因（多个）	预后不良，TKI无效
PCM1-JAK2	嗜酸粒细胞增多，常表现为T- LBL或B-ALL，骨髓红系增生为主伴成熟欠佳和淋巴细胞聚集	t(8;9)(p22;p24.1)，PCM1-JAK2	JAK2抑制剂可能有效

*这些（分子）遗传学异常有特定的诊断意义，是诊断的主要条件

TKI为酪氨酸激酶抑制剂；CMML为慢性粒单细胞白血病；T-ALL为急性原始T淋巴细胞白血病；AML为急性髓细胞白血病；B-ALL为急性原始B淋巴细胞白血病；T-LBL为原始T淋巴细胞淋巴瘤 

 

三、肥大细胞增多症

肥大细胞增多症不再属于MPN大类。自2008年分类后，在肥大细胞增多症的理解上有了重大进展。表3列出了2016年肥大细胞增多症分类的类型，其中2008年“系统性肥大细胞增多症伴相关克隆性非肥大细胞性血液疾病（systemic mastocytosis with associated clonal hematological non-mast-cell lineage disease，SH-AHNMD）”，被改称为 “系统性肥大细胞增多症伴相关血液肿瘤（systemic mastocytosis with an associated hematological neoplasms，SM-AHN）”。

在许多病例中，相关血液肿瘤（AHN）是一个必须治疗的侵袭性肿瘤，在诊断上应明确并按这种疾病的不同表现需要不同的诊断流程。

2016年肥大细胞增多症分类见表3，尚未见修订的诊断标准，2008年版的肥大细胞增多症不同类型的诊断标准，可以参见卢兴国主编《慢性髓系肿瘤诊断学》第十六章。

  

表3 肥大细胞增多症分类 

1.皮肤肥大细胞增多症（CM）

2.系统性肥大细胞增多症（SM）

a.惰性系统性肥大细胞增多症（ISM）*

b.冒烟性系统性肥大细胞增多症（SSM）*

c.系统性肥大细胞增多症伴相关血液肿瘤（SM-AHN）**

d.侵袭性系统性肥大细胞增多症（ASM）*

e.肥大细胞白血病（MCL）

3.肥大细胞肉瘤（MCS）

*这些类型的完整诊断需要B和C结果的信息，在组织学初步诊断时这些可能还不能获得；**此类型相当于先前描述的“SM-AHNMD”，AHNMD和AHN可以互为同义名使用

 

责任编辑：潘静  第三军医大学检验系