(24)[转载]养阴疏肝的经典方：一贯煎

自古以来，治疗胁痛的方剂不胜枚举，从《伤寒论》的小柴胡汤到《和剂局方》的逍遥散，从朱丹溪的越鞠丸到张景岳的柴胡疏肝散，都是从不同角度来认识胁痛证治的典范，广受推崇。以至于到明清时代，凡遇胁痛，医生们便不假思索地将这一类方剂祭出，且多能获效。但如遇不效，寻常医生便束手无策了。这种情况引发了清代医学大家魏之琇的思索，在他大力扩充、续写的《续名医类案》中，推出了养阴疏肝治疗胁痛的一贯煎。（记忆口诀：:当地(一贯)杀狗卖金铃。即：当归9g,生地18-30g,沙参9g,枸杞12g,麦冬9g,金铃子4.5g）

在《续名医类案》中，魏之琇列举了不少典型医案。有一位叫范康侯的患者，不足20岁患胁痛却已六七年，求医无数，渐渐消瘦、食少短气、神疲懒言，稍远行则心悸，遇劳则膈间裂痛。该患者初发时仅有腹胁痛，医生给予逍遥散后症状消失，不久又复发，再用逍遥散就无效了。此后陆续改用四磨饮、五香散、越鞠丸等方，还是这样。再后患者腹中出现包块，医生以为痞积，进青皮、厚朴、五灵脂、延胡索之类，包块益多，时隐时现，上下左右，约六七枚，如拳如掌，往来牵痛。类似的病例还有很多。

魏之琇观察到这类病人有一个共同的特点，就是舌质或中干、或枯燥、或紫赤；而用药上的共同之处就是长期使用香燥疏肝之剂，前者是肝肾阴虚的特征之一，而后者能伤阴。魏之琇恍然大悟：“成也香燥疏肝，败也香燥疏肝”。其实对于香燥药物的不利一面，医学界早有认识。香燥方剂在宋代的《和剂局方》中可谓蔚为大观，比如嘉禾散、丁沉丸、五膈宽中散等，有架屋叠床之嫌。《和剂局方》的香燥太过，为后世所诟病，刘河间寒凉派就是对香燥生热问题的一个修正，但对于香燥伤肝阴的证治则是语焉不详，魏之琇敏锐地看到了这个问题。概括来说，肝阴虚胁痛的产生有三方面的原因：

一是肝为刚脏，热多寒少，因而阴易伤；

二是肝喜条达而恶抑郁，肝郁气结是肝病的主要证型，肝气属阳而伤阴；

三是肝郁必用疏肝之品，而疏肝之品多辛香热燥，香燥伤阴。

于是，魏之琇一反前人“肝无补法”的成见，创立养阴疏肝之法，并创制方剂一贯煎。

体现了，肝脏体阴而用阳，其性喜条达而恶抑郁。肝肾阴亏，肝失所养，疏泄失常，气郁停滞，进而横逆犯胃，致胸脘胁痛，吞酸吐苦。阴虚液耗，津不上承，故咽干，舌红少津。肝气不舒，肝脉郁滞，时间久后则结为疝气瘕聚。治宜滋养肝肾阴血为主，佐以疏达肝气。

魏之琇运用了清代时极其盛行的五行制化的理论来组方，即润肺以制金，滋水以生木。香燥之品多属辛入肺，肺之热燥伤肝阴，故用沙参、麦冬滋阴润肺；生地黄（根据情况可选熟地黄）、枸杞子滋补肝肾之阴，取滋水涵木、肝肾同源之意。那么本方证还需要疏肝解郁吗？答案是肯定的。本方证是从逍遥散等证变化而来，虽以阴虚为主，但肝郁气结的问题依然存在。那么是否还可用柴胡、香附等香燥之品？当然不能。魏之琇巧妙地选取了寒性的川楝子来疏肝，避免了柴胡的伤阴问题。而方中的当归虽常被认为属温燥之品，但因其有养血作用，是可以运用的。(方中重用生地滋阴养血以补肝肾为君；沙参、麦冬、当归、枸杞子配合君药滋阴养血生津以柔肝为臣；更用少量川楝子疏泄肝气为佐使，来共奏滋阴疏肝之功)。

一贯煎出现后，并没有马上引起医生们的注意，原因是《续名医类案》虽然被《四库全书》收录，但是没有像样的刻本流传。直到晚清两位影响很大的医界人物王孟英、陆以湉分别在《柳州医话良方》、《冷庐医话》中鼎力推荐，才使本方风行于世。在此后的一百多年里，本方渐渐成为养阴疏肝的经典方剂。

现代研究证实，本方具有保护胃黏膜、抗消化性溃疡的作用；对实验性肝病有防治作用，能降低转氨酶、抑制肝纤维化。此外，本方还有抗疲劳、抗氧化损伤、提高免疫力等功能。现代临床实践证明，本方可以治疗慢性肝病、消化性溃疡病、萎缩性胃炎、胆囊炎、慢性睾丸炎，以及月经不调、痛经等诸多疾病。

一贯煎是一个极其常用的方剂，在高等院校方剂学教学大纲中历来是重点方，近几年来医师资格考试中多次作为考查点出现。目前市场上并没有一贯煎的中成药，有医生欲得而不能的遗憾。中成药中疏肝解郁和胃的药物琳琅满目，符合临床上相关疾病肝郁气滞证型占绝大多数的事实。但是，随着疾病的进一步发展，肝阴虚的证候会体现出来，一贯煎就是凤毛麟角的几个补肝阴而疏肝的方剂之一，有其独特的使用方向，这点我们从几位当代肝病大师的临床运用中可以得到进一步的证实。肝病和消化性溃疡是临床常见病、多发病，这些病的分型论治已经通过中医教育广为传播，一贯煎有忠实的应用群体，因此开发相应规格的中成药很有必要。