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超声引导下肾囊肿穿刺硬化治疗 上海交通大学附属第六人民医院 周永昌 肾囊肿的穿刺疗法已有半个多世纪。1928年Calston首先应用穿刺疗法于肾囊肿的治疗。但是用二维超声实时引导肾囊肿穿刺却是1979年才有报告。这种引导穿刺的方法，使在穿刺进行中，不仅看到囊肿与邻近脏器的关系，而且还看到针尖位置和囊腔缩小等全过程，使这一方法更臻完善。 一、肾囊肿的种类和声像图表现 肾囊肿有许多种类，各有其声像图特点。 1. 单纯性肾囊肿声像图 呈圆形或椭圆形无回声区，囊壁回声菲薄，后方回声增强，内收，有时有侧壁声影。囊肿常向肾表面凸出。 2. 出血性肾囊肿声像图 囊肿内出血有新鲜和陈旧之分。新鲜出血常因近期外伤所致，陈旧性出血较多见，多囊肾的众多囊肿中，常有一部分为陈旧性出血性囊肿。新鲜出血囊液呈鲜红色或暗红色。陈旧性出血囊液呈咖啡色或褐色。出血量少者囊液为水样，出血量多者血液凝固，有纤维素析出和机化物形成。出血性肾囊肿的声像图可分三类： （1）单纯囊肿型 声像图与单纯性肾囊肿无区别； （2）类实质型 囊肿呈低回声区，透声程度介于实质肿瘤与囊肿之间，后方回声略增强或增强不明显； （3）不均质型 囊肿内部回声不均匀，有液性区，也有强回声区。 3. 感染性肾囊肿 肾囊肿继发感染在临床上较少见。囊肿感染时，其内容液在初期为澄清，随着病情发展，囊内有脱落物漂浮、沉淀或变成稠厚脓液，也可经治疗或不经治疗而中途痊愈，不发展成稠厚脓肿。声像图表现呈多样性，类似出血性肾囊肿，但患肾活动度常减低。结合发热、局部压痛和血白细胞及分类升高等容易鉴别。 4. 囊壁钙化型肾囊肿 声像图呈现囊壁回声增强，往往前壁回声增强而后方回声因声衰减而减弱，有的还出现声影。 5. 多房性肾囊肿 肾囊肿内部有隔膜，把囊腔分隔为二房或多房，房与房之间往往彼此相通连。声像图见肾囊肿内有纤细光带分隔。 6. 多发性肾囊肿 肾囊肿呈多发性。囊肿数自数个到拾数个不等。声像图见多个肾囊肿，在无囊肿处仍显示正常肾结构。 7. 多囊肾 双肾明显增大，肾内有无数个大小不等的囊肿，几乎不存在正常肾实质。成人型多囊肾在幼年时，常不出现肾囊肿，以后到青年、中年渐次出现肾囊肿。囊肿数量随年龄增长而增加。所以在早期，仅凭声像图不能确定为多囊肾。 8. 肾盂源性囊肿 肾囊肿与肾盂或肾盏相通连。囊肿与肾盏的通道往往狭小、通而不畅。超声检查时显示为薄壁单个囊肿。肾盂源性囊肿很少超过3cm直径，且仅局限于肾内，位于肾窦回声旁的肾实质内，不向肾表面凸起。 9. 钙乳症肾囊肿 肾囊肿的囊液中有许多小结石形成。声像图表现为肾囊肿内有钙化物的增强回声存在。当患者翻身时，此钙化物朝重力方向下沉，并形成平整的表面，恰如胆囊泥沙样结石的声像图。俯卧时，自背面探测，钙化物无声影。仰卧时，从侧腰部作冠状切面，可见声影。肾实质内微小钙乳症，呈慧尾样增强回声，仔细观察，其前端有小囊腔。 10. 胶冻样肾囊肿 肾囊肿内容稠厚如胶冻，无色或淡黄色，透明，蛋白质成分高。声像图表现很难与单纯性肾囊肿区别。 11. 肾盂旁囊肿 严格说是指来自肾盂旁的淋巴性囊肿，但一般也泛指位于肾窦内，介于肾盂与肾实质之间的肾囊肿，容易压迫肾盂、肾盏，引起肾积水。声像图表现为肾窦回声中间出现液性区，呈圆形或椭圆形，在一个切面图上，囊肿四周均有肾窦回声，在另—个切面图上，囊肿三面为肾窦回声包围，另一面与肾实质相邻，不同于肾积水的声像图。 12. 含胆固醇结晶肾囊肿 声像图表现为液性暗区，囊壁菲薄，后方回声增强，均如单纯性肾囊肿。改变体位后，囊液中有许多细小光点漂浮并向反重力方向移动。 13. 肾包虫囊肿 少见，声像图表现基本与肝包虫囊肿相同。一般为囊肿内有多个小囊。 14. 囊性肾癌 囊性肾癌并不太少见，表现为肿块呈囊实性，在实质肿块内有一个或数个囊肿，实质部分较厚实，不像单纯的囊隔，且其间可见彩色超声血流信号。 15. 多房性囊性肾细胞癌 文献报告并不少见，声像图类似多房性囊肿，但有明显的纤维性的包膜，囊隔厚薄不一，厚者可达数毫米厚，但囊内、囊壁和隔膜均无饱满、膨胀性实质区域。且术后病理找到透明细胞。 二、各类肾囊肿穿刺治疗的适应证和禁忌证 （一）适应症 1. 单纯性肾囊肿 最适合穿刺治疗。单纯性肾囊肿并非都要作穿刺治疗，有下列情况之一者，可作为穿刺硬化治疗的适应证：①出现症状、体征者，如腰痛、腰胀、血尿、腰部包块等；②有并发症出现，如因囊肿压迫引起肾积水或因囊肿的存在，轻轻碰撞、推挤引起血尿者；③囊肿过大，超过5cm者；④患者或临床对诊断不放心，要求穿刺者。 2. 肾盂旁囊肿 此类囊肿容易压迫肾盂、肾盏，造成肾积水，宜及早硬化治疗，不必等到5cm才治疗。 3. 多发性肾囊肿和含胆固醇结晶肾囊肿 均适宜作穿刺治疗。对多发性肾囊肿的穿刺，可挑大者进行。对小囊肿不必一一治疗。 4. 出血性肾囊肿 新鲜出血性囊肿经穿刺造影，细胞学检查和生化检验，排除肿瘤后，可注硬化剂治疗。或在注硬化剂前，先留囊液送验，然后注硬化剂。待以后报告出来，不能排除肿瘤者，可再行进一步治疗。陈旧性出血性囊肿适宜作穿刺硬化治疗。有时囊液粘稠，抽出困难，需逐步稀释后慢慢抽出，直至抽净，才可注硬化剂。 5. 感染性肾囊肿 抽去脓液后注抗菌素治疗，一般不注硬化剂。 6. 囊壁钙化型肾囊肿和胶冻样肾囊肿 穿刺硬化剂治疗不容易成功，一般放弃作此疗法。 7. 多房性肾囊肿 多房性肾囊肿的房与房之间往往相通连，隔膜不完整。穿刺一个囊腔就可把囊液抽净，硬化剂注入一个囊腔也会流入其余囊腔，故可作为单个囊肿处理。但必须与患者说明各房可能不相通，会有小房达不到硬化目的。 8. 多囊肾 对多囊肾作穿刺硬化治疗，主要是减轻肾内压力，使肾功能衰退延缓。对大囊肿（3cm或以上）多的肾脏是适宜作穿刺硬化治疗的，尤其是大囊肿位于肾脏内部，表面尽是小囊肿的病例。没有大囊肿的多囊肾，是不适宜作穿刺硬化治疗的。切忌过多地对许多小囊肿注硬化剂，因为这样会损害仅剩的肾单位，促使肾功能更加低下。对多囊肾作穿刺硬化治疗后，应把硬化剂全部抽净，不作保留，以免损害周边肾组织。对多数囊肿逐个进行穿刺，吸出囊液而不注入硬化剂的治疗方法，应认为无效。因为穿刺后不久，囊液再生，囊肿如前。 9. 肾盂源性囊肿和钙乳症肾囊肿 肾盂源性囊肿的囊腔与肾盂、肾盏相通。钙乳症肾囊肿往往也与肾盂、肾盏相通。注硬化剂后会损伤尿路上皮，引起严重后果，因此，禁忌注硬化剂。 10. 肾包虫囊肿 肾包虫囊肿以往禁忌穿刺，今年有许多肝包虫病穿刺硬化治疗的报告，效果良好。以往列为禁忌是怕其囊液漏出，导致播散和发生过敏性休克。所以穿刺时，进针后应立即抽吸，务使囊液不漏出。 11. 囊性肾癌和多房性囊性肾细胞癌 不宜作硬化治疗。 （二）禁忌证 1. 诊断不明确，不能排除下列疾病者，禁忌作本疗法：①重复肾输尿管异位开口，合并上方肾盂积水；②肾盂源性囊肿；③肾肿瘤。 2. 总肾功能损害者。 3. 出、凝血机制不良者。 三、硬化剂的选择 文献报告用于肾囊肿的硬化剂有：①高浓度酒精；②磷酸铋；③四环素；④50％葡萄糖；④25％高渗盐水。其中以酒精和磷酸铋效果为好。酒精的浓度自95％、98％直到无水酒精均宜，效果无明显区别。四环素针剂已经淘汰不生产。磷酸铋由于药源不方便，国内未闻采用。包虫囊肿硬化剂用高浓度乙醇或25％高渗盐水，用量为抽出量的15％～50％，子囊的硬化剂剂量为抽出液的30％～70％，5分钟后抽去，保留量为3～30ml，视囊肿大小而定。 四、术前准备 1. 查出、凝血时间； 2. 验尿常规； 3. 声像图不能排除肾积水、肾盂源性囊肿者应作静脉肾盂造影； 4. 选定穿刺卧位和进针点。 五、方法步骤 肾囊肿的穿刺方法有二种，即不插管法(Rigidsystum)和插管法(Flexible systum)。前者把穿刺针插入囊腔后，直接从穿刺针抽出囊液，注入造影剂和硬化剂；后者在穿刺针插入囊腔的同时或以后，用种种方法把导管放入囊腔，自导管抽出囊液，注人造影剂和硬化剂。前者方法简便，后者在多方位X线造影时导管不致滑出，各有优点。 1. 不插管法(Rigidsystum)肾囊肿穿刺 （1）体位和进针 病人按预先选定的穿刺卧位作俯卧或侧卧。皮肤消毒铺巾，用灭菌生理盐水或浸泡穿刺探头用的1：1000新洁尔灭溶液作耦合剂，超声显示待穿刺囊肿，设计穿刺进针部位和角度。要求针路避开肺、肝、脾、肠等脏器，但是，在必要时允许穿过肾实质和肾盏、肾盂。穿过肾盏、肾盂者宜用21～22G细针，以防硬化剂漏入肾的收集系统。不经过肾盏、肾盂者，穿刺针用18G，在局麻下进针．穿刺角度以0°～5°为宜。深度以针尖到达囊肿的后方l／3处为好。穿刺针进皮后，嘱患者屏气然后插入肾脏。针进囊腔后，针尖回声显示于囊液中，呈双条光带，尤以拔去针芯后更为清楚。 （2）囊液的抽出 在抽液注药全过程中，针尖回声应尽可能保持在囊的中心部位，使囊液抽吸顺利，随着囊内容的抽出，囊腔渐次缩小，抽尽囊液，囊腔也就消失。 （3）硬化剂的注射 酒精的注射必须在抽净囊液后进行，酒精的浓度用95％或98％，注入量为抽出囊液量的1／4，囊肿超过200ml者，酒精的注入量仍用50ml，不需增多，仅在囊肿十分巨大达到500ml以上时，可适当增加酒精的注入量。酒精注入后保留5分钟，使囊壁上皮固定，然后抽出全部酒精。如果抽出的量与注入量相近，可以认为在注酒精前囊液已抽尽，且注入的酒精也全部抽出，治疗可以就此结束，或者为保险起见再注入95％或98％酒精5ml作为保留。如果抽出的酒精量明显多于注入量，说明酒精注入前囊液未抽尽，使注入的酒精浓度稀释，不能达到硬化的目的。因此，必须在抽尽后重新注射一次酒精。 （4）穿刺过程的结束 整个穿刺过程均在超声监视下进行。硬化剂注射步骤完成后，如无异常，即可拔去穿刺针，移开探头，放上纱布。治疗在门诊进行，不必住院。 2. 插管法(Flexiblesystum)肾囊肿穿刺 本法又分二种： （1）一步法 在穿刺针外面，套有塑料导管，一次穿入肾囊肿的囊腔，拔去针芯后如有囊液流出，即可拔针而留置导管进行抽液、注药等造影和治疗。 （2）二步法 在用18G针穿人肾盂后，拔去针芯有囊液流出时，即可插入20G或21G导引钢丝，退出穿刺针，然后，再自导引钢丝导入17G有侧孔导管。固定位置后，即可自导管抽出囊液，注人造影剂作多方位X线造影，最后注入硬化剂治疗。 插管法硬化治疗的其他步骤与不插管法相同。 六、囊液检验 单纯性肾囊肿的囊液只送细胞计数和蛋白定性已够，对有其他疾病可疑的囊液，按表1送验。 七、注意事项 1. 注酒精前囊液务必抽尽，否则会稀释注入的硬化剂，使浓度达不到要求，影响疗效。 2. 抽吸囊液时务必勿使空气因负压吸入囊腔，否则会使硬化剂接触不到气泡所在处的囊壁，影响疗效。如果发现有空气进入囊腔，应在注入酒精前抽出空气。 3. 酒精在囊腔内的保留时间，5分钟已经足够。据文献报告，用95％酒精对囊壁上皮固定所需的时间仅为l～3分钟。另外，从患者的自身感觉上，也可以证明5分钟的作用时间已经足够，即在酒精注入囊腔后，患者常感觉局部有轻微胀而感，约经l～3分钟，此种感觉就消失。 4. 年轻人的肾上极囊肿，必须排除重复肾的上方肾盂积水，才能注射酒精。抽出的液体作蛋白定性试验，是一种快速的鉴别方法，蛋白 ～ 者为肾囊肿，蛋白阴性者为肾积水。极少数肾囊肿的囊液蛋白质甚少，是为例外。 5. 对位于肾前部的肾囊肿，取俯卧位作穿刺时，往往不可避免地要穿过肾盂或肾盏，因此，在穿刺时以用细针为宜，且在拔针时不可保留酒精，并嘱患者在穿刺当天禁忌仰卧，以免残存的酒精漏人集合系统，灼伤尿路上皮。如果在硬化治疗后，即用生理盐水冲洗囊腔，可保证不发生尿路上皮灼伤的并发症。 八、疗效 周永昌等报告一组用95％酒精对49例56个肾囊肿的硬化疗法，经随访，在治疗后1周，接近全部（54/56）囊肿的囊液重又产生，囊腔再现；在一个月时，约半数（23/45）的囊肿开始回缩，其余半数（22/45）囊肿继续增大，但均未达到原来的大小；在3个月时，全部（32/32）囊肿进入回缩期。一般在半年或更长时间后，囊液全部吸收，囊肿吸消失，少数（7/32）囊肿在3个月内消失，在1个月内消失者属个别病例（2/32）。随访1年的17个囊肿，其中14个已全部吸收，另3个也缩小到原容量的数十分之一。囊肿消失的时间，最长者达17个月。在随访中未发现囊肿复发者。 作者等在1983年～1989年共对352个肾囊肿进行了超声引导下注射酒精硬化治疗，183例计197个囊肿得到随访。其中有非典型性肾囊肿46例，其中多发性肾囊肿20例，多囊肾5例，肾盂旁囊肿11例，含胆固醇结晶肾囊肿3例，胶冻样肾囊肿2例，出血性肾囊肿3例和多房性肾囊肿2例。经随访，除胶冻样肾囊肿因囊液稠厚，不易抽出，未能作硬化治疗外，其余各种类型的肾囊肿均得到与单纯性肾囊肿同样的疗效。在随访中发现对多囊肾和部分多发性肾囊肿的远期疗效判定有一定困难，这是因为囊肿个数多，且常邻近，在远期随访检查时，容易把邻近的未经治疗的小囊肿与已经硬化治疗的残存囊腔混淆，尤其通信随访的外地病员，超声复查在当地进行，更易造成疗效判断困难。 九、并发症和副反应 据Lang（1977）统计，超声引导下肾囊肿穿刺注硬化剂治疗的并发症在1820次中为1.15％，计32例。其种类有肾周围血肿、动静脉瘘、气胸、胆汁性腹膜炎、肾破裂、十二指肠破裂、结肠破裂、肾周围脓肿和大量血尿等。这组统计资料主要是一些早期的A型超声或静态B型超声引导下穿刺的结果。现在在实时B型引导下穿刺的并发症必然大为减少。作者等早期的56次穿刺治疗中，未发生并发症。但在以后的治疗中，有1例肾盂旁囊肿在穿刺后有腰痛、发热，尿常规有红、白细胞，经输液等治疗，历3天而愈。事后分析原因为残留的酒精漏入肾盏所致。至于副反应，一般仅在注入酒精后1～3分钟内有腰部酸痛或酸胀感。少数病例有一过性显微镜血尿。曾有1例大囊肿，在注入50ml酒精后未能抽出。术后几小时内出现脸红、醉意、酒气熏人等饮酒后表现。只要严格掌握适应症和禁忌症，每例病人谨慎对待，严重并发症是可以避免的。
表1 肾囊性肿块内容液性状特点
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