1、制定背景 现代医学为防治冠心病提供了多种治疗手段，如他汀类药物、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙拮抗剂和曲美他嗪等药物，以及球囊扩张、支架、冠状动脉旁路移植术等治疗手段。这些手段能有效防治冠心病，并被列入指南，作为标准治疗方案。 传统医学对冠心病（ 胸痹、心痛）的诊治同样积累了丰富经验。临床实践证明，对冠心病心绞痛的患者采用中医辨证论治，不仅可以减轻/ 减少胸痛发作，还有助于改善生命质量，提高运动耐量。 近年来，临床针对心绞痛患者的中西医结合治疗取得了良好的效果。并且，通过现代研究方法，在二次开发、挖掘传统的基础上，不断完善临床推荐性证据势在必行。麝香保心丸作为创新性中成药的代表，应用广泛，临床合理用药需进一步规范。因此，中国中西医结合学会心血管病专业委员会组织有关专家对该药物的药理作用和临床应用进行了系统回顾和总结，供临床应用参考。 陈可冀院士在发布会上指出，麝香保心丸从古方苏合香丸发展而来，自2 0世纪7 0 年代至今，已进行了大量临床研究。多年实践表明，麝香保心丸治疗冠心病缓解心绞痛的临床效果显著，安全性良好。随着临床需求的扩大，选择这个时机发布专家共识具有必要性。共识可以帮助医生及患者更合理地使用麝香保心丸。本次专家共识的制定坚持严谨原则，未来计划进行更多的临床和基础研究来进一步完善该共识。 吴宗贵教授在致辞中表示，本共识不仅基于大量研究数据，还结合了临床医生的自我诊疗经验，对临床更具有指导意义。范维琥教授在发言中介绍，该共识的制定有两重意义：首先反映麝香保心丸的临床应用整体概况；更深层的意义是，通过芳香温通类药物的临床应用探索冠心病的研究方向，探索中西医结合的发展道路。“麝香保心丸研发之父”戴瑞鸿教授也为共识发来致辞：“ 中药现代化一定要遵循传统，尊重科学，更要发扬创新，然后才有新的生命力。” 共识发布会现场 2、冠心病治疗情况 范维琥教授在介绍共识主要内容时指出，冠心病作为心血管疾病之一，发病率和疾病负担都在增加。目前，现代医学的药物治疗及介入治疗均已取得较大进展，但依然存在一些不足，如有些患者无法耐受药物不良反应等。 中医中，冠心病心绞痛称为“ 胸痹”“心痛”，气滞血瘀、气血亏损是冠心病发生的主要原因。治疗主要方法为活血化瘀、芳香温通。如果要改善冠心病患者的临床症状及预后，可从传统中医药中借鉴经验。 3、麝香保心丸的组成及作用机制 麝香保心丸源自古方苏合香丸，在反复临床验证的基础上改良发展而成麝香保心丸，改进方面主要包括 （1）在苏合香丸原组方的1 5 味中药中，去除了长期服用对人体可能有害的青木香（含肾毒性的马兜铃酸）和朱砂（含重金属汞）两味药材； （2）加入具有强心作用的人参提取物、具有清心作用的牛黄、具有温通作用的肉桂和具有强心止痛作用的蟾酥4味中药，保留苏合香、冰片、麝香3 味中药，但将冰片用量降低，以减少长期使用对胃肠功能的损害； （3）在原先水丸、蜜丸、滴丸的基础上，成功开发微粒丸制剂，大大缩小了麝香保心丸药丸体积（直径2 . 8 5 m m）。舌下含服起效快，吞服也无喉头梗噎之虞，较苏合香丸更便于随身携带和在老年人中使用。 目前，已有众多证据证实麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的有效性，但是至今尚无研究阐明其单一或某些主要成分的药物作用机制。早期药理学研究显示，麝香保心丸中，人参总皂苷、苏合香脂和冰片可增加心肌耐缺氧力、降低心肌氧耗，并增加冠状动脉血流量；蟾酥增强心肌收缩力；麝香降低血压与心率，从而降低氧耗，并能非特异性地对抗异丙肾上腺素对心肌的兴奋作用；牛黄增强心肌收缩力；肉桂能增加冠状动脉血流量。 后续研究着重探讨了麝香保心丸对心脏和血管的保护作用。动物实验显示，麝香保心丸改善心肌缺血，限制心肌梗死范围，改善心肌梗死和缺血所致的心功能减退并抑制心室重构。高胆固醇血症所致的实验动物血管硬化模型显示，麝香保心丸能预防或减轻血管壁结构和功能的变化，这提示麝香保心丸对血管具有保护作用。进一步研究显示，麝香保心丸可以促进血管新生。 麝香保心丸的成分十分复杂，目前从麝香保心丸中共分离得到9 5 个纯化合物。为保证麝香保心丸有效成分质量控制的稳定性，上海和黄药业分别建立高效液相及气相的标准指纹图谱。检验结果显示，不同批次麝香保心丸指纹图谱相似度高，说明不同批次的药物中各种化学物质成分稳定。 4、麝香保心丸的临床疗效 根据临床证据，麝香保心丸主要具有3个方面的疗效。首先是缓解和终止心绞痛发作；其次是预防心绞痛发作；第三，治疗急性冠状动脉综合征（AC S）。 缓解和终止心绞痛发作戴瑞鸿教授组织的上海市多中心研究结果显示，麝香保心丸舌下含服后最快30s胸痛便开始减轻，83.4%患者胸痛在5min内得到有效缓解。即刻含服麝香保心丸的平均起效时间为5.6min，与含服消心痛相比差异无统计学意义，作用持续时间为（6.4±5.1）h，略长于消心痛含服后起效时间（4.8±4.4）h。 2006年和2011年发表的另两项研究分别将麝香保心丸与舌下含服速效救心丸、硝酸甘油进行比较，并得到相似结果。而且研究显示，麝香保心丸不良反应较少，对患者血压、脉压、心率等无显著影响，易被患者接受。 心绞痛发作时舌下含服麝香保心丸，随着胸痛症状的缓解，心肌缺血的心电图、核素心肌显像改变也得到改善。小样本随机对照试验证明，冠状动脉造影结果显示狭窄的心绞痛患者在服用麝香保心丸5min后重复进行冠状动脉造影，与对照组相比，冠状动脉扩张程度更为显著。 预防心绞痛发作1981—1982年，上海市8家医院共观察209例次冠心病稳定型心绞痛患者，给予口服麝香保心丸每天3次，每次2丸，治疗3d。结果显示，麝香保心丸治疗心绞痛症状的有效率为75.6%，心电图有效率为36.4%。210例冠心病稳定型心绞痛患者口服麝香保心丸的随机对照研究显示，对照组为消心痛，口服每天3次，每次5～10mg，服用2周后，两药均可显著降低心绞痛发作频率和硝酸甘油日耗量，降低心电图ST段压低总和；但总症状疗效、心电图疗效和不良反应方面，麝香保心丸明显优于消心痛。 此后多项以临床常用的抗心绞痛药物作为对照的试验发现，麝香保心丸能有效减少患者心绞痛发作频率和硝酸甘油用量，其作用与消心痛、硝苯地平等常用药物相仿或更佳。2011年一项系统评价显示，麝香保心丸治疗组患者的心绞痛和心电图治疗有效率、ST段缺血情况改善情况均优于对照组。一般而言，对冠心病患者往往给予西药进行基础治疗。2012年发表的一项荟萃分析显示，对常规抗心绞痛治疗效果不满意的患者，加用麝香保心丸每天3次，每次2丸（疗程4～12周不等）与未加用麝香保心丸的对照组患者相比，能更多减少心绞痛的发作次数，治疗组总临床疗效和心电图疗效优于对照组。 这些临床试验中，纳入的研究对象主要是被加拿大心血管病学会心绞痛分级为Ⅱ～Ⅲ级的冠心病稳定型心绞痛（胸痹心痛）患者。麝香保心丸治疗后，除了心绞痛分级有所改善外，中医证候和生命质量都得到改善或提高。一项服用麝香保心丸后心电图负荷试验的研究也提示，麝香保心丸能提高冠心病心绞痛患者运动耐量。一些随机对照试验的结果显示，麝香保心丸对部分难治性心绞痛患者有一定疗效。 对于多支血管病变由于各种原因而未行冠状动脉血运重建者，随机对照试验结果显示，长期（6个月以上）服用麝香保心丸有利于减少心绞痛发作，改善生命质量，可作为个体化治疗的一种选择。 治疗ACS大量临床用药经验显示，麝香保心丸对ACS时的急性胸痛有明显缓解作用，可以在去医院的同时作为急救措施使用（1993年国家中医药管理局公布本品为急诊必备药品之一）。在ACS救治中，在按现行指南规范治疗基础上加用麝香保心丸，每天3次，每次2丸，有助于患者病情进一步改善。 国内随机对照试验显示，加用麝香保心丸后，患者症状（胸闷、胸痛和气虚血瘀、乏力）可显著改善，心功能逐渐改善，严重心律失常发生减少。实验室指标提示，患者血中肌钙蛋白水平较对照组下降更快，伴有基质金属蛋白酶2水平和炎性指标水平的更多更快下降，提示麝香保心丸具有抗心肌缺血和抗炎作用。 5、麝香保心丸的安全性 麝香保心丸上市以来，使用人数已超过8000万，尚无严重不良反应报告。据国家药品不良反应监测系统反馈的报告，2009-2013年收集到的不良反应发生率经估算均＜0.01%。不良反应多集中在麻舌感、口麻木、恶心、呕吐、胃肠不适等。患者一般情况可以耐受不良反应。 6、麝香保心丸的临床应用和推荐意见 共识首先提出，医师和患者须遵循目前诊疗指南，进行规范治疗。麝香保心丸不能取代西药，须在医生指导下服用。对高度怀疑有相互不良作用的药物应避免联合使用。此外，共识根据目前已有的临床证据，对6 种情况给予了推荐，见表1 。 7、小结 目前，心脑血管疾病已成为我国最大的健康问题和经济负担。患病人数的增加和医疗费用的上升，给人民生活和经济造成极大负担。麝香保心丸是我国具有独立知识产权的心血管病治疗药物，国家保密品种，曾与青蒿素共同亮相于1989 年捷克世界传统药学大会。上市以来大量临床证据表明，其对冠心病心绞痛具有良好的缓解和预防作用，安全性好。 戴瑞鸿教授在致辞中指出：“麝香保心丸应用于临床已有30 年，这次推出的共识是从大量病例中总结出的宝贵经验”。范维琥教授在大会上表示，未来对于麝香保心丸将进一步加强冠心病二级预防和对血管新生作用机制的研究。麝香保心丸做为典型范例，推动了中西医结合治疗冠心病的发展。 【摘自中华医学信息导报第23期】 中华医学信息导报 微信号：xinxidaobao 欢迎关注！ 《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关报。本刊以“传播医学信息，引领临床实践”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。 长按指纹 识别图中二维码 关注我们 |
|
|
