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作者：周水金 导读：本文是周水金老师第三期微信学中医2年班，脉诊讲课的整理稿。主讲：周水金；文字整理：李娜、祁含春、胡春勤；校稿：刘琼。 各位学员，大家晚上好。 今天正式开始学习脉诊。所谓脉诊，大家都知道，就是俗称的摸脉或者叫切脉，你到医院去看病的时候，可以看到，所有的中医都会拿出三个手指，按在病人的手腕上，脉诊是医生用手指去切按患者的动脉，根据其不同的形象来了解病情、辨别病症的一种诊察方法。中医很早的时期就有这个脉诊，我们简单的讲下脉诊的历史，这里面涉及到一些著名的脉诊医家以及他们的著作，这个讲到的著作都是非常重要的，大家如果想深入的学习脉诊这门技术，建议大家都要把这些书籍好好的研读一下，可以在脉诊这块有很大的提高。 脉诊的鼻祖叫做扁鹊，很早的时期，有这么一个医家叫扁鹊，是一个神话般的人物，在中国的考古学的发现过程中，有一块壁画，上面雕刻了他的形象，是一个全身长满羽毛的一个人，他身子与鸟的身子一样，有手，头是人形的头，手上拿了一根针灸针，这是考古的时候发现的在石板上古人描绘的扁鹊的形象，古代扁鹊是作为神一样存在的中医大家。后面大家称医术很高的医生，就叫做扁鹊再世，历史上有好几个医家，别人不知道他的真名了，就直接叫他扁鹊了，所以历史上有好几个扁鹊。最开始的扁鹊就象神一般的存在，他相当于中医的最早的始祖之一。根据史料的记载，他已将脉诊最早用到中医临床的实践当中。 在《黄帝内经》中，已经有三部九候论，最开始摸脉不象我们现在就是摸手上的位置，当时要摸全身很多的位置，颈部的、头部的、手上的、脚上的，很多地方的动脉都需要触摸，最开始是这样去摸脉判断病情的，那个时候的诊脉方法被称为遍诊法，也就是到处都要摸，又称之为三部九候。到了《难经》的年代，《难经》里有很多关于脉学的专门论述，所以我们要看脉学的渊源，很重要的一本书就是《难经》。《难经》里第一次提出要“独取寸口”，所谓的寸口，就是我们现在摸脉的手的位置，自此以后医生以取这个位置来判断全身的情况，作为了主流的脉诊的方法。这是一个很大的进步，因为开始到处都要摸，很繁琐，操作也很不方便，特别是古代有一段时间中国封建文化非常盛行，男女之间不能亲密接触的，有时对眼望一下都不行，古代很多医生都是男人，要是女人生病怎么办？不能从头摸到脚，这是绝对不允许的。 独取寸口，相对来说要简单一些，摸一下手上的脉，一般在民间就没问题，碰到达官贵族家里的大小姐、皇宫里王公贵族家的女子，后期，特别是明清以后思想比较保守，其实中国最开始比较开放的，汉唐时期，女性穿的衣服是袒胸露乳的，是比较开放的，代表了思想上的开放，那个时候摸下脉没有什么，那个时候女人可以离婚，可以改嫁，但是到了宋以后，特别是到了明清时期，中国人的思想越来越保守，几乎是不可能的。象给未出阁的女性看病，一般要躺在床上，不能看到面相，直接把手伸出来，然后上面还要垫一个手帕，才能摸脉。皇宫里也是这样，男人和女人是不能直接触碰的。甚至有传说中的悬丝诊脉，这个不是我们要探讨的问题。 因为传统文化思想的越来越保守，也影响了很多学科的发展的。因为思想保守以后，会禁锢你的思想，即使有了新的想法，和大部分人是格格不入的，大家都觉得你是不对的，你在社会上不能成为主流。反观我们现在的思想就太开放了，太过份了。很多东西就是这样，阳极必阴，阴极必阳，一个东西发展到最盛的时候，一下就转变了，如民国时候也很开放，新中国一成立就逐渐变得很保守，保守了几十年，改革开放以后又变得很开放的，说不定哪天又变得很保守。历史总是在重复的上演。 《难经》独取寸口的方法提出非常有利于中医的发展，把复杂的遍诊法变为独取寸口，只要摸一下手上的脉，就可以判断病人的情况了，化繁为简，这是一种进步。当然我们有时候碰到一些复杂的病人，还是可以叠加一些其他地方的脉诊方法，比如足部、比如颈部，这个在后面会补充讲解一些特殊的诊法。 汉代医圣张仲景的《伤寒杂病论》 书中，有专门的章节论述脉诊的，叫凭脉辨证，很详细地论述了汉朝年代，张仲景他们这样的医生摸脉，主要是通过摸脉去判断什么，与现在来比也是有区别的，因为每一门学问始终在不断变化和发展的。应该说当时的脉法更简洁、更古朴，后世越来越繁复，这当然是一种进步，但也是一种把简单问题复杂化了。 到了王叔和的年代，当年他是一个御医，他写了一本书叫《脉经》，这是脉学里唯一一本带有“经”的书籍，一般带经的书籍我们都称之为经典。《脉经》虽然没有作为四大经典，但它是真正的第一部关于脉学的专著，这本书全部是对脉诊的研究和论述。这本书里记载了24种脉相，对我们现在学习脉诊来说非常重要，它里面讲解了脉诊的机理、应用、以及每一种脉代表的临床意义，如果你想研究脉诊，首先要好好研读《脉经》。 其他比较有代表意义的还有周学霆的《三指禅》，黄宫绣的《脉理求真》，以及近代北京中医药大学赵绍琴写的《文魁脉学》。《文魁脉学》给大家介绍一下，赵绍琴的祖父当年是清朝御医院的院判，相当于是御医院的院长，老大，那个时候记录的医案都不叫医案，所有给皇帝、太后、格格、太子看病都不叫医案，都直接写脉案，就是通过脉诊就能分析出病人的病疾、病人的情况，就能处方用药，所以御医的脉诊技能是非常高超的，凭脉就可以断病。所以说赵绍琴的《文魁脉学》，是真正的家族传承，这本书可以了解到清代的御医是如何诊脉的，怎么通过脉诊来判断病人的情况，这本书也值得每个学员认真研读，也会有很大的提高。 近十来年，中国又兴起了一个新的脉诊流派，就是叫做微观脉学。什么意思？就是通过摸脉能达到B超、CT、磁共振这种诊察技术的水平，甚至超越他们的水平。一摸脉知道你这个地方长了一个肌瘤，长多大，这个称为微观脉学。具有代表性的人物有三位，一个是许跃远、一个是金伟、还有一个是王光宇。他们的脉诊方法完全有别于传统的方法，传统的中医脉诊方法是为了辨证，不是为了辨病，也就是说传统的脉诊方法不是一摸就知道你得了什么病，而是一摸然后一分析，分析出你属于什么样的病机，你的证是什么样的证候，然后根据脉来处方用药，现在的方法是一摸就知道病人哪里出了问题，得了什么病，但是得出的结果如果用中医的方法是不能直接去处方用药的。因为中医不是辨病论治而是辨证论治，所以虽然很厉害，很新奇，但是并不完全适合辨证论治的脉诊方法。而且这种脉诊方法，培训价格非常高，学费都是5万10万的，而且非常难学，就是很难复制，要有非常高的指感和自我感受能力，不是一般人能学得会的，所以这种方法有可能历史往后面走，会失传，没有传人，传不下去，也有可能只有那么几个人才能够掌握的了，因为这种相当于是有特殊才能的人。大家感兴趣也可以看一看他们相关的书籍，做一些参考，但是不能作为我们辨证使用的，不能直接和中医的临床处方对接起来的。作为医生，如果一摸脉就知道病人哪里出了问题，甚至完全和CT、B超、磁共振媲美，别人觉得很神奇，对你非常的信任，觉得你医术非常高超，但事实上，刚才已经讲了，这种方法很难复制，而且并不能直接应用到中医临床，所以是一种不错的方法，但是很难复制，很难学习，而且也不是很适合临床。 我们来看一下脉象形成的原理。首先心脏是形成脉象的主要脏器，心脏的搏动是脉象形成的动力，脉管的舒缩是脉搏形成的重要因素，心阴和心阳是维持正常脉搏的基本条件。在中医古籍里是这么讲的，“心主血，其充在脉”、“心藏脉，脉始神”；第二，气血是形成脉象的物质基础，气为血之帅，血为气之母，气行则血行，脉不自行，随气而至，气动脉应；再一个看其他脏腑与脉象形成的关系：第一个肺主气，司呼吸，朝百脉，肺有直接关系，肺主气，靠气来推动脉。第二个脾胃为气血化生之源，脾统血，脉是以胃气为本的。再一个肝藏血储血，调节血液，调畅气机，所以肝也有直接关系。再一个肾藏精，是元气之根，是气的根本，这个就更不要说了，也是有关系的。五大系统和脉有直接的关系，通过脉就可以推断五大系统的疾患。 先来讲一讲传统的脉诊的部位。首先是遍诊法，也就是三部九候法，指上、中、下三个部位，每个部位又有三个位置，所以就有九个部位，称之为三部九候法。上部是在头部，中部是在手上，下部在下肢，这是传统的取脉的三大部位，现在不是主流的脉诊方法，几乎很少有人在用，特殊的情况下还会用一用，在后面会讲，三部九候法具体内容大家可以看一看课本，如果课本不是特别详细，大家还可以到百度去找点资料看一看。三部九候法的每一个部都有天、地、人的说法，像上部，太阳候头角之气，太阳穴这个位置；耳门候耳目之气，巨髎候口齿之气；像中部，合谷候胸中之气，寸口候肺，神门候心，这些方法现在就不一一讲它的具体内容了。 张仲景的三部诊法是寸口、趺阳和太溪。寸口是现在主流的方法，就是手上的位置；趺阳和太溪脉，太溪是候肾脏的，具体内容现在也不讲，大家可以看一看，因为正常情况下，现在也不采用这样的方法，现在是独取寸口。为什么独取寸口这里的脉就可以反映全身的情况，大家以后有兴趣可以看到一门新兴的学科，叫全息医学，就是整个身体的变化在身体的局部的任何一个位置都会映射出来，投射出来，相同的道理，寸口这个地方能够反映全身的情况，古代有很多道理可以讲为什么要独取寸口，我觉得最主要的是寸口这个地方是比较固定的，而且诊脉是最方便的，所以其它地方逐渐被淘汰了，以独取寸口为主，其实身体任何一个部位的脉诊，都能反映全身的情况，只是寸口这个位置是最方便的，所以现在采用这样的方法。 我们先来看一下寸口脉的定位，首先大家要知道位置在哪里，大家把手平放在面前，在前臂和手掌相接的位置，桡侧沿可以看到一个突起，称为高骨，是桡骨茎突，这是一个标记，我们要摸脉的位置相当于现代解剖学的桡动脉。寸、关、尺是以桡骨茎突突起的地方往手掌这个面，然后摸下来定的位置是关的部位，关的前面靠近手掌的位置是寸位，关的后面靠近身体的位置是尺位。取脉的时候是从病人的手背的方向过去，搭在病人寸口的位置，首先看到高骨，用中指把关位找出来，确定关位后，把食指和无名指搭上去，定在了寸和尺的位置，这是摸脉的方法。 大家看到这两个图，正确的摸脉的方向是下面（第二幅）图的方向，从手背过来的，而不是从手掌过来的，这个是大家需要注意的，就是说约定俗成的，比较好的摸脉的方法是第二种，是大家都认可的方法。用我们的食指、中指、无名指的指腹去触碰病人的寸口脉的位置，去感受脉的强弱、活动、宽度以及快慢等等。摸脉的时候要注意几个问题，首先是病人在安静的状态下摸脉，病人和你面对面坐着，或者坐在诊台的左侧、右侧都可以，不是并排坐，最好是面对面坐着，这样摸的时候，用我们的右手去摸病人的左手，用我们的左手去摸病人的右手，这样才是像第二幅图的摸脉方法，这样方位才不会出问题。再一个病人一定是在安静的状态下，不是在运动之后，也不是在走路之后或者喝了开水之后摸脉，像我给病人摸脉，不是病人过来了直接就给他摸脉了，病人多，我们用问诊或望诊的方法，先观察病人的情况，病人不多，我们可以让病人先休息5分钟，然后再进行诊疗，一定要让运动或喝了热饮、心跳加快的情况平息下来，因为气血加快以后，你摸到的东西就不是他身体正常状况下的反映。再一个是最好每天上午给病人诊脉，这也是好多医生上午看诊，下午不看诊的原因，因为早上病人到医院来看诊，没有经历其它一些像特殊的情况的刺激和影响，所以他的脉最能反映他现在身体状态的脉，这个时候收集到的脉诊资料是最客观的，最能反映他是身体状态的。因为随着时间往后走，饮食、情绪波动、运动以及外部温度的刺激，冬天的寒冷，夏天的炎热，都会影响脉诊的波动，脉是非常容易引起变化和波动的，所以平旦的时候，早上的时候是最理想的状态。 来看一下寸口脉分候的脏腑，也就是它的定位。我们刚才已经定位好了，左右都是寸、关、尺，也就是六个部位，六个部位怎么去和身体的五脏六腑对应起来，这是一个问题，这一点是大家一定要记住的。左手从寸到关到尺，定位的是人体的心、肝、肾，右手同理，从上往下，定位的是肺、脾、肾，这个就把身体五大系统的位置全部敲定。一般来说左手属阴，右手属阳，也就是左边为阴为血，右边为阳为气，所以左边的尺脉代表的是肾阴，右边的尺脉代表的是肾阳。大家记左手心肝肾，右手肺脾肾，就非常好记忆，不难记。我们现在讲的是五脏，六腑在哪里呢？五脏和六腑分阴阳的时候，脏是属阴的，腑是属阳的，比如左寸的地方主心系，这里会沉取和浮取，浮取就是手搭上皮肤，轻轻的去感受它；沉取就是用力向下压，到里面去找。也就是摸脉的深度、按的力度，是沉的还是浮的。中医摸脉分三种方法，举、按、寻，举就是轻取，按就是重取，寻就是中取，不重不轻，在中间。比如左手的寸脉，定的是心，就包括了整个心系统，心是和小肠相表里的，这个时候从五脏六腑的阴阳来分，心属阴，小肠属阳，我们浮取的时候，在左寸脉，取到的是小肠的情况，沉取的时候取到的是心的情况，也就是说具体的六个部位各自又能够分出脏腑，是根据浮取和沉取来区分的。同理左手的关脉，浮取是胆，沉取是肝，右手的寸脉，浮取是大肠，沉取是肺，右手的关脉，浮取是胃，沉取是脾，尺脉，左边是肾阴，右边是肾阳，肾和膀胱相表里，浮取是膀胱。 在具体的脉诊之前呢，大家要知道构成脉的八个要素是什么？是我们摸脉的时候要注意的八个问题，或是我们每次摸脉的时候要去探寻的八个方向。通过这八个方向他是属于什么样的脉，再根据这个脉对应的是什么病症，这是我们要达到的一个目的。 第一个我们要知道脉位，八个要素第一位的就是脉位。脉位是什么？就是脉管的深浅，我们去摸这个脉是深的还是浅的，这个最好判断。把手一搭上去就知道，这个脉的深浅。如果要用力按下去才摸得到，这比较深。像一般瘦人一摸就摸得到，就比较浅，如果胖人要用力就摸得比较深。这就是脉位，脉管的深浅。首先我们要摸它的深浅，浮取取得到不，中取取得到不，中取取得到不。那么你就可以判断它的深浅。 第二个要素叫至数，就是脉搏的频率。什么意思呢？就是脉搏的频率，一分跳动的次数，跳动的快慢。这个快慢也很好判断。最简单的办法，你对着时钟，你数一下它一分钟能跳多少次。一般我们不会用这样的办法，传统的中医根据自己的呼吸去判断的，一呼一吸有几个脉动，这个我们后面具体会讲。这个叫字数，就是跳的快慢，这个是我们要注意掌握的要素。 第三个要素，称之为脉长，也就是脉你摸得到的搏动范围，就是长短这个也很重要。有短的也有长的，有些人三个部位只有两个部位摸得到脉，这个肯定就短了，有些人呢就超过这三个部位，再往远的地方，往上往下还摸得到，这个脉就比较长了，这个就是所谓脉的长度，这是第三个要素。 第四个要素称之为脉力，就是脉搏的强弱，有没有力度，一摸上去，“咚咚咚”很有力度。一摸上去软趴趴的，没有力气。这个就是脉力，脉搏的强弱。 第五个要素称之为脉宽，就是脉搏摸上去它的宽度，也就是它的粗细。你一摸上去它的宽度也就是它的粗细，摸上去脉管是粗的还是细的一下就感觉得到，细的跟一根线一样是细，像水管一样的是粗，脉宽是它的第五个要素，就是脉管的粗细大小。 第六个要素流利度，就是脉管流动的通畅程度，就像水在水管里走，我们把竹子里面的竹节去掉，乡下用这样的竹子来引水。看到水在竹管里往前跑，没有堵塞就非常流畅的往前流，河里的水流没有石头或其他物体挡住水流水势就流畅的往下流，如果有东西挡道就流动不畅。那么流利度，就是脉流不流畅，是要注意的非常重要的一个要素。 第七个要素称之为紧张度，就是脉管驰缓的程度，绷的紧不紧，是紧张的还是松弛的。就像我们脉里面有个玄脉，就绷的很紧，像琴弦一样绷的紧紧的，摸上去很紧。那么还有很缓很软的。所以紧张度也是八要素里很重要的一个。 第八个要素就是均匀度，脉搏跳动的节律。它是不是有规律的跳动，1、2、3、4、5、6、7、9、10……这样一直跳下去，间隔的时间是非常均匀的，这个就是节律，第1下和第2下、第2下和第3下之间的时间称之为节律。通常的脉是非常均匀的，有节律的，一些特殊的脉像带脉、结脉,这些结带的脉会跳一下停一下，中间缺了一下，是不均匀的。“咚咚咚”突然来几下，或提前来几下，这都是不均匀的脉，这是节律的不正常。 以上八个要素是我们去判断病人的脉正不正常的最基本的八个要素，这个大家一定要注意的！！！只有这样去判断你才能摸得准脉，这个就是技术。跟你讲一百遍浮脉是怎么样的，沉脉、数脉是怎么样的，连最基本的八个要素都不知道你是无从下手的，不知道应该怎么入手。摸脉他绝对是有技巧，有诀窍的。我们首先要从这八个方面入手，我们通过这个八个方面的正常与否就可以判断不同的脉，这是什么脉，这个脉代表的病理意义我们就能推断出他是什么样的症状，就可以处方用药了。摸脉首先要明白构成脉象的八个要素，这个是很重要的。 脉诊之前我们要知道怎么样的脉正常的，书上讲了三点，首先它要有胃气，有神，有根。什么叫“有胃”呢？就是这个脉来去非常从容，非常流畅、和缓的，流利的，刚才讲得八个要素都是正常的。比如脉位居中，不浮不沉，脉律调匀，不快不慢，脉道适中，不大不小，脉力充盈，不强不弱，脉势和缓，从容流利。我们刚讲的八个要素都在里面，这个是正常的脉，这个脉就叫有“胃气”。第二个就是“有神”，什么是“有神”呢。脉摸起来应指有力，不是软趴趴的，也不是很亢奋的，节律是整齐，这我们就称这个脉是有神的。第三个是“有根”，我们去摸病人的寸关尺，尺脉沉取有力，按之不绝。很多宫寒的女孩子、肾阳虚的男性，尺脉根很虚，摸下去很软很细，甚至摸不到，根基不稳。正常人的脉有神有根，一般的人寸关尺里寸位是最有力的,关位其次，尺位稍微小一点。 再看下脉象的生理性变异，也就是说存在这种生理性的异常发生，这些我们不用考虑是疾病的情况。我们要知道，它首先跟年龄、性别、形体有关系。年龄越小脉就跳的越快，婴儿一分钟跳120~140次。正常的成年人一分钟70~90次，一般是70~80次左右，绝对不会超过90次。从脉跳动的节律来说，小孩的脉跳得很快，如果你不知道一摸小孩的脉一分钟跳100多次，不正常。我们要知道小孩子跟成年人脉搏跳动节律是不一样的。随着小孩生理年龄的成长，脉逐渐变慢变缓，最后跟我们一样的。其中有些喜欢运动的人，运动强度比较大的人跳的比较慢，一般是70次甚至以下。如果他没有其他症状也是正常状态，经常运动长跑的人节律比一般人慢点也是正常的。个子高的人脉搏一般稍微长点，矮的人会短一点，这个和他体形是对应的。在手上对应我们身体的部位，从寸部一直到下面，寸是头部，一直往下到脚部。你想象下把双手并拢，把两个合并在一起，像一个人躺在那里像一个一样。这个人身高长点，它的脉就长点，身体短的脉就短点。瘦的人脂肪较少，脉一摸就摸到了，偏浮。胖子脂肪比较多，脉偏沉，脉管上肥肉较多要用力沉取才能摸到脉。所以胖子和瘦子的脉的沉浮也是要看具体情形，胖的太凶瘦的太厉害也是不正常的。正常的在胖瘦之间的人脉还是有细微差别的，真正的胖的或瘦的人出现这样的脉也是不正常的我们也要考虑到病理情况中去。 第二方面和精神情志有很大关系，激动的时候脉跳的很快，嘭嘭嘭直跳。有时碰到很紧张的事情，比如明天要去面试了或上台演讲，心嘭嘭嘭也是跳的很快，这些我们都要知道这些情况并加以排除。抑郁的时候脉偏沉偏迟。 第三个跟气候地理季节有关系，四季的脉搏是有区别的，春弦、夏洪、秋毛、冬石。春天五行属木，是生发的季节，木对应肝，肝对应的是玄脉，春天是以偏弦的脉为主。夏天五行属火，对应的脏腑是心，湿气比较大的季节，脉就非常的洪大，比较有力。秋天就浮，秋天五行属金，对应脏腑是肺，肺对应的是浮脉。冬天五行属水，它具有沉降之性，万物都在收藏，对应脏腑是肾，肾的脉是偏沉的，每个人的脉随着季节都会有这样的变化，我们的身体也在变化，我们的阴阳也在释放和收藏中变化。总的来说叫春弦、夏洪、秋毛、冬石，这么四句话。春玄是弦脉，夏洪是洪脉，秋毛是浮脉，冬石是沉脉。这就是在正常的脉基础上带有一点偏向，是季节变化引起的，我们也可以忽略不计。 还有几种生理性的变异的脉大家要记住，斜飞脉和反关脉就是我们动脉血管的异常，正常的人动脉血管都在寸口这个位置，有些人天生异禀动脉长在手背上，我们称之为反关脉。我们就摸他手背，称为反关脉。斜飞脉就往斜上方走，往大鱼际的方向移动，大部分人的生理结构是一样的，但也有小部分人有特殊的结构，就像有些人他的五脏六腑是反着长的。我们正常人的心脏在偏左的位置，有人会长到偏右的位置。我记得当年《天龙八部》这部电视剧很火，有人左胸被击了一掌，以为他心脉被击裂会死，结果他心脏长在右面没有事。实际我们临床上就见过这样的病人，器官都是反着长。别人的肝脏在右边，他长到左边去了。别人的胃在左边，他长到右边去了。什么都是反的，确实有这样的人存在。血管的位置也有异常的，正常的位置找不到，你到旁边的位置找一找，这是正常人里的异常生理结构而已。 今天就把脉诊的知识开了个头，基础的知识聊了一下。明天我们就开始讲具体的脉诊，今天的重点就是脉的八要素，大家一定要记住。今天的课就到这里，感谢大家收听。 |
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