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金属固定材料在骨科治疗领域中应用极为广泛。然而，骨科医生对金属植入物所引发的过敏反应的诊疗经验缺很少。其原因可能与金属过敏的临床发病率很低有关。外固定螺钉植入人体后产生过敏反应并导致皮肤湿疹样改变国内外均少见报道。金属过敏是一种迟发性变态反应（Delayed?Type Hypersensitivity，DTH），其形成机制包括淋巴细胞的激活和细胞因子的释放而引发的巨噬细胞聚集。中医学的观点中，过敏性体质者，主要是肺、脾、肾三脏功能失调而造成的。中药治疗过敏性疾病历史悠久，通过多成分、多靶点、多途径作用方式发挥疗效。副作用上，较西药嗜睡、口干、头晕等不良反应少。广泛用于呼吸道和皮肤过敏反应的治疗，如金银花水提物和甘草水提物均能通过抑制血清IgE的水平来抗皮肤过敏反应。白鲜皮提取物通过提高组胺致痒阈值来达到止痒的效果。茶多酚通过提高cAMP/cGMP，抑制肥大细胞、嗜碱细胞和中性粒细胞的脱颗粒，从而抑制过敏介质的释放。用于治疗过敏反应的中药还有很多如黄杞叶提取物、石榴皮醇提物等等，取得了良好的疗效。本文一方面介绍中药有效治疗骨折外固定后金属过敏的经验，另一方面加强医务人员对金属植入物后过敏反应的诊疗认识。 1 临床资料 主诉：左小腿红肿伴皮肤瘙痒3周。 现病史：3周前无明显诱因出现左侧外固定与小腿交接部皮肤潮红、发热伴剧烈瘙痒，钉道孔处无色透明分泌物渗液（图1A）。就诊于我科，行分泌物检查及血液分析结果未见异常。给予患处换药包扎处理。2周前症状未见好转就诊皮肤科，考虑过敏性皮炎湿疹样改变，给予口服氯雷他定（西安杨森制药有限公司生产），一日1次，一次1片（10mg），疗效欠佳，不久泛发于全身，全身瘙痒，难以忍受。为求进一步诊治，就诊于中医科，行皮肤斑贴试验示（图2）：钼金属斑贴试验较弱的阳性及对镍金属斑贴试验强阳性。患者发病以来精神欠佳，睡眠饮食良好，大便干燥，小便未见异常。 图1 患者腿部金属过敏症状 注：（A）中医治疗之前的皮肤外观；（B）中药治疗2周后的皮肤外观；（C）中药治疗4周后的皮肤外观；（D）移除外固定螺钉2周后伤口愈合。
图2 皮肤斑贴试验结果 注：（A）14号代表斑贴试验的钼金属测试、17号代表斑贴试验的镍金属测试。（B）蓝色箭头相对应的位置显示对钼金属斑贴试验较弱的阳性结果及对镍金属斑贴试验强阳性结果。 既往史：7周前行左胫骨开放骨折清创术、外固定架固定术。皮肤接触金属过敏病史多年，表现为接触服饰上的金属饰品后产生红肿、瘙痒等皮肤过敏症状，未进行特殊治疗。否认高血压病、冠心病、糖尿病史。否认结核、肝炎、性病等传染病病史。否认输血史。否认食物、药物过敏史；预防接种史正常。 个人史：出生于原籍，久居本地。无疫水接触史及冶游史。无化学性、放射性物质接触史。否认烟酒史。已婚，孕1产1。配偶及儿女均体健。月经史：13岁初潮，月经周期为28天，每次持续5天，最近一次月经来潮时间2015年3月5日。 家族史：母亲有皮肤接触金属过敏史，无其他家族遗传病史。 西医诊断及诊断依据：诊断：过敏湿疹。依据：①患者皮损呈多形性，中央明显，逐渐向周围散开，境界不清，弥漫性，局部有无色透明液体渗出；②既往皮肤接触金属过敏病史多年，接触服饰上的金属饰品后产生红肿、瘙痒等皮肤过敏症状；③家族有金属过敏史；④外固定术后4周，符合过敏性反应后湿疹样改变的病程；⑤皮肤斑贴试验显示对钼、镍金属过敏，上述金属属于外固定材料成分。 中医诊断及诊断依据：诊断：过敏湿疮。依据：①证候：发病急，皮损潮红、灼热，瘙痒不止，渗液流滋；病患心烦、口干、大便干结；舌红，苔薄白，脉细数为湿热之象；②既往及家族皮肤接触金属过敏病史；③皮肤斑贴试验显示对钼、镍金属过敏，上述金属属于外固定材料成分。 2 治疗 治疗上给予中药内服及外敷治疗：内服中药为：牡丹皮（10g）、赤芍（10g）、金银花（5g）、甘草（5g）、蜜麻黄（9g）、生地黄（30g）、盐知母（10g）、淡竹叶（5g）、大枣（10g）、蜜甘草（5g），上述药物混合水煮沸两次，服用汤汁，每日服1次；外用药物为：麸炒苍术（10g）、盐黄柏（10g）、蛇床子（9g）、白鲜皮（15g），水煮出汤汁立即与芒硝混合，待温度适宜于创面擦拭，每日3次。 3 结果 中药治疗1周后，其症状明显改善。治疗2周后，其湿疹样改变的皮损开始结痂（图1B）。治疗4周后，皮损痂皮脱落后，恢复至正常皮肤状态（图1C）。待脾虚湿困症状消失后，中药内服继续用1月，症状未见反复，遂停用，外用药物根据情况选择使用。中药治疗期间出现的副作用表现为轻微的腹泻，后者在停药后消失。外固定螺钉移除后2周，患者伤口愈合,症状完全消失（图1D）。 4 讨论 EI?Rossry等的研究显示，对于骨质良好及骨缺损较小的胫骨开放骨折，使用单边外固定架固定是很好的治疗手段。这些外固定架常为含有钴、铬、钼和镍等元素的不锈钢合金，可引发机体金属过敏反应。金属过敏本质是免疫系统失常所致，是由T细胞介导的迟发型超敏反应，以单核细胞侵入性组织损伤为主的炎症反应和以细胞变性坏死为主要特征的IV型超敏反应。斑贴试验是一个用来检测皮肤对何种过敏原可发生IV 型超敏性反应的诊断试验。Schalock等发现斑贴试验是对金属置入物过敏最好的试验途径。常见的可引发可IV型超敏性反应的金属过敏原包括镍、铬、钴和钼等。IV型超敏性反应引发湿疮的主要临床表现为接触金属周围的皮肤红肿、瘙痒、淌黄水等表现。本例患者出现的红肿、瘙痒，以及渗液等症状符合该病表现。 氯雷他定作为第3代抗组胺药物，选择性地拮抗外周组胺H1受体发挥作用，由于其无心脏毒性、药物相互作用少的优势广泛应用于抗过敏治疗中，但其不能清除体内的过敏原，只起对症效果，不能改善人体脾虚湿困的状态，可能由于过敏原（不锈钢植入螺钉）的持续存在，因而疗效欠佳。本例中通过联合内服和外用中药治疗清除过敏原及改善人体本虚的状态，取得了良好的疗效。内服中药有牡丹皮、赤芍、金银花、甘草、蜜麻黄、生地黄、盐知母、淡竹叶、大枣、蜜甘草。外用药物有麸炒苍术、盐黄柏、蛇床子、白鲜皮。其中，内服牡丹皮和赤芍根能起到促进血液循环, 消除血瘀的作用；金银花能发挥清热解毒的功效，甘草主要用于中和其他药物的不良反应并且起到清除体内毒素作用，蜜麻黄可改善机体的敏感状态和过敏引发的干燥皮肤。外用黄柏和白鲜皮可以减少皮损处的渗出，并起到止痒和修复损伤皮肤的作用。当然，关于中药治疗金属植入物超敏反应引发的湿疮表现，尚需要更多的临床实践。 5 经验教训 这个案例提示临床用金属植入物进行骨折等固定治疗时，需要警惕患者存在对金属过敏的迟发型超敏反应，其常在固定后4 周发生，可表现为接触金属的皮肤出现红肿、瘙痒、发热，以及湿疹样改变。术前应询问过敏史，并通过皮肤斑贴试验帮助选择可用的金属固定材料。一旦出现了金属过敏的表现，常规的抗过敏治疗可能疗效欠佳，本例中患者通过联合内服和外用中药治疗取得了满意的疗效，提示中药治疗可能是治疗金属移植物过敏的有效方法之一。中药治疗过敏湿疮的方法还有健脾渗湿法（由党参、苍术、白术、陈皮、茯苓、白鲜皮、地肤子、土茯苓、当归、生地、丹皮、甘草组成）、祛风利湿法（由防风、荆芥、白鲜皮、生地、甘草组成）等。 |
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